Sier ja til genterapi for nyfødte - for første gang må et legemiddelselskap betale tilbake penger dersom legemidlet ikke virker

Vedtaket er historisk, for dette er første gang Beslutningsforum sier ja til en avtale som innebærer at produsenten Novartis må tilbakebetale et betydelig beløp dersom barna som behandles med Zolgensma dør eller trenger permanent pustehjelp.

Men verken Beslutningsforumsjefen eller Novartis ønsker å røpe detaljer fra avtalen som inneholder elementene pris, resultatbaserte kriterier og betalingsplan.

- Beslutningen som er fattet i dag er et resultat av en lang prosess og en grundig vurdering hvor det har vært avgjørende med god og tett dialog med klinikere innenfor dette fagområdet. Vi opplever at det har vært et godt og ryddig samarbeid med leverandøren og er glade for at vi har kommet fram til en avtale, sier leder av Beslutningsforum og administrerende direktør i Helse Vest, Inger Cathrine Bryne.

Vi intervjuet Inger Cathrine Bryne, Terje Rootwelt som er medlem i Beslutningsforum og adm. dir. Helse Sør-Øst og Baard-Christian Schem som er, fagdirektør i Helse Vest, kort tid etter Beslutningsforum fattet sitt vedtak. Rootwelt gikk på som sjef for Helse Sør-Øst i september i fjor og er tidligere klinikkleder på Barne- og ungdomsklinikken på Rikshospitalet der diagnostisering og behandling av de norske SMA-barna skjer. Han er en av Norges fremste eksperter på Zolgensma og har vært en pådriver for å innføre nyfødtscreening av SMA.

- Her har partene kommet fram til en rimelig risikodeling som gjør det mulig å tilgjengeliggjøre legemiddelet i Norge. Dette vil forhåpentligvis bety mye for norske pasienter og pårørende, sier Inger Cathrine Bryne.

Engangsbehandling som kan ha livslang effekt

Zolgensma er en engangsbehandling som er designet for å ha livslang effekt. Om lag 7 pasienter diagnostiseres årlig med SMA i Norge og om lag fire til seks pasienter kan være aktuelle for behandling med Zolgensma. Maksimalprisen for Zolgensma før rabatt er i følge Sykehusinnkjøp i overkant av 27 millioner kroner per pasient. En slik pris har Beslutningsforum sagt tydelig fra om er helt uaktuell å betale. På sitt møte i mai år ble det fattet følgende vedtak: “Beslutningsforum for nye metoder ber leverandøren redusere prisen på produktet vesentlig slik at det er mulig å oppfylle prioriteringskriteriene. Dette er en forutsetning for at arbeidet med alternativ [resultatbasert] avtale kan fortsette.”

HealthTalk er kjent med at avtalen som ligger til grunn for at Beslutningsforum i dag innførte Zolgensma pålegger at Novartis både både gir en betydelig rabatt på engangsbehandlingen og i tillegg må tilbakebetale et betydelig beløp dersom genterapien ikke ikke virker helt eller delvis.

Hva som er resultatmålet for behandlingen og dermed kriteriene for når en eventuell tilbakebetaling skal skje og beløpets størrelse har vært sentrale punkter i forhandlingene.

Beslutningsforum for nye metoder har i publisert en rekke interne dokumenter i saken. Sel om betydelige deler av innholdet er sladdet, fremgår det at en tilbakebetaling vil inntre dersom barna som blir behandlet med Zolgensma dør eller trenger permanent pustehjelp. I tillegg nevner de interne dokumentene et tredje kriterium for tilbakebetaling, men dette er sensurert.

Verdens dyreste legemiddel

Dette er første gang Beslutningsforum har sagt ja til en resultatbasert prisavtale. Tidligere har Beslutningsforum bare akseptert flate rabatter. Men i et forsøk på å dempe kostnadene ved å ta i bruk avansert legemidler vedtok Beslutningsforum i mai i år at Sykehusinnkjøp kunne starte forhandlingene med Novartis Gene Therapies basert på en prismodell der sykehusene og Novartis deler den økonomiske risikoen basert på resultatet av behandlingen med Zolgensma. Slike avtaler kalles resultatbaserte eller verdibaserte og har aldri tidligere vært brukt i innkjøp av legemidler i Norge.

Et nøkkelspørsmål: Er Zolgensma dyrere enn Spinraza

Et nøkkelspørsmål for Beslutningsforum har vært om kostnadene ved å innføre Zolgensma er høyere enn den etablerte behandlingen med Spinraza (nusinersen).

SMA skyldes tap av motornevroner grunnet mangel på SMN overlevelsesproteinet, og behandlingens mål er å hindre nettopp dette. Tidlig økning av overlevelsesproteinet reduserer nevrontap og det er vist i kliniske studier at nytten av å starte behandling like etter fødsel, det vil si før barnet har utviklet symptomer på SMA, er stor. Nyfødtscreening av SMN1-genet kan avdekke SMA før symptomer oppstår, slik screening er fra høsten 2021 innført i Norge. For både Zolgensma og Spinraza gjelder at jo yngre pasienter med to eller tre kopigener er når de mottar behandlingen, desto større er effekten av behandlingen.

I februar 2018 godkjente Beslutningsforum å ta i bruk Spinraza ved SMA på gitte vilkår som i praksis er tilfredsstilt hos de fleste barn med nydiagnostisert SMA. Også denne behandlingen er svært kostbar - men har god dokumentert effekt. Norge bruker dermed allerede i dag mange millioner kroner årlig på behandling med Spinraza som administreres med en sprøyte i ryggraden (intratekalt) hver fjerde måned. Noen pasienter må legges inn på sykehus for å motta legemiddelet, og noen pasienter må sederes

- Zolgensma er en engangsbehandling som er designet for å ha livslang effekt. Andre medisiner, som Spinraza, krever at pasientene får påfyll med nye doser gjennom hele livet. Det er også lavere administrasjons- og oppfølgingskostnader for Zolgensma enn for Spinraza som krever flere sykehusbesøk årlig. Det sier Sissel Rodahl som er daglig leder i Novartis Gene Therapies for området European Mid-Sized Countries.

- Det betyr at gevinsten for både pasient, deres pårørende og samfunnet forøvrig av å tilby denne engangsbehandlingen kan være svært stor. Statens legemiddelverk har utført en kostnadsanalyse der kostnadsforskjellen mellom behandling med Zolgensma og Spinraza blir null etter ca 9 år - basert på maksimalprisene, sier hun.

Mens Zolgensma er en engangsbehandling må Spinraza gis livslangt. Barn med SMA trenger syv sprøyter Spinraza det første året, og deretter tre sprøyter årlig med medisinen resten av livet. I følge det svenske legemiddelverket (TLV) er maksimalprisen på Spinraza om lag 80 000 per behandling. Prisen blir dermed 4,8 millioner kroner det første året og deretter om lag 2,4 millioner kroner årlig. Den svenske prisen er trolig ikke langt unna prisen for legemidlet i Norge. Det er dessuten lavere administrasjons- og oppfølgingskostnader for Zolgensma enn for Spinraza. Det betyr at kostnadene per pasient for de to behandlingene utlignes etter noen år - da vil Zolgensma «gå i null» i forhold til Spinraza.

Innført i Danmark

Det danske Medicinrådet - som tilsvarer Beslutningsforum - vedtok den 26. mai i år å innføre Zolgensma som standardbehandling i Danmark. Medicinrådet estimerer at det tar mellom 8-15 år før kostnadene per pasient for de to behandlingene utlignes, men understreker at det er betydelig usikkerhet. Statens legemiddelverk har utført en kostnadsanalyse basert på maksimalprisene der kostnadsforskjellen mellom behandling med Zolgensma og Spinraza blir null etter om lag 9 år.

Et viktig punkt i forhandlingene har vært å bli enige om kriterier for når Novartis skal betale tilbake penger dersom behandlingen ikke virker helt eller delvis. - Er det her snakk om at Novartis må betale tilbake hele beløpet dersom pasienten dør eller trenger permanent pustehjelp, eller må dere betale tilbake deler av beløpet?

-En resultatbasert prisavtale handler om at partene deler den finansielle risikoen basert på resultatet av behandlingen - det vil si den oppnådde helsegevinsten ved Zolgensma. Vi har gjennom forhandlinger, der også den nasjonale faggruppen for SMA har vært involvert, kommet frem til omforente kriterier for hvordan denne helsegevinsten skal måles. Vi kan ikke gå inn på hvordan betalingen påvirkes dersom noen av disse målene ikke nås, sier Sissel Rodahl.

Stor prinsipiell betydning

Vedtaket som nå er gjort er av stor prinsipiell betydning og følges med argusøyne av legemiddelindustrien, pasientene pårørende og legene.

Det er nemlig forventet at et 10-talls gen-, celle- eller vevsterapier - som med en felles betegnelse kalles avanserte legemidler (Advanced Therapy Medicinal Products) - vil komme opp til behandling i Beslutningsforum innen relativt kort tid.

De avanserte legemidlene utfordrer det etablerte systemet for refusjon av legemidler på flere måter. For det første er prisen for disse engangsbehandlingene langt høyere enn for gjentagende behandling. I tillegg er det usikkerhet rundt langtidseffekten.

Det har medført at Beslutningsforum så langt bare har innført to avanserte legemidler. Det er celleterapien/CAR-T behandlingen Kymriah til behandling av akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) for barn og unge og genterapien Luxturna til behandling av synstap på grunn av arvelig retinal dystrofi som skyldes mutasjoner i RPE65-genet.

Ved å inngå resultatbaserte avtaler kan legemiddelprodusentene og sykehusene samle mer såkalt “real world-evidence” som viser hvordan avanserte behandlinger faktisk fungerer. Og avtalen for Zolgensma kan bidra til å sette scenen for avtalene som skal inngås på de kommende avanserte legemidlene.

Også Sverige mener Zolgensma er kostnadseffektiv

Danmark var først i Norden til å innføre Zolgensma, og i dag ble legemidlet innført i Norge. Ventelig vil det ikke ta lang tid før også Svenskene innføer genterapien. Det svenske legemiddelverket - TLV- konkluderer nemlig i en helseøkonomisk analyse at Genterapien Zolgensma er kostnadseffektiv i behandlingen av den alvorligste formen for sykdommen spinal muskelatrofi (SMA). Når Zolgensma brukes mot den mest alvorlige formen for SMA - type 1 - og sammenliknes med dagens standardbehandling Spinraza (nusinersen), viser TLV sin helseøkonomiske analyse at merkostnaden per vunnet kvalitetsjustert leveår (QALY) for Zolgensma er mellom 850 000 og 3,2 millioner svenske kroner.

Det store kostnadsspriket skyldes ulike forutsetninger som TLV har gjort for hvor lenge engangsbehandlingen virker. Den laveste kostnaden per kvalitetsjustert leveår (850 000) forutsetter at behandlingen varer livet ut, mens kostnaden på 3,2 millioner forutsetter at behandlingen bare virker i 10 år. Med en antagelse om en langtidseffekt på 15 år , vil prisen per QALY være 1,7 millioner kroner i følge TLVs beregning.

I Sverige har TLV en rettesnor som tilsier at en pris på 2 millioner svenske kroner per vunnet kvalitetsjustert leveår kan betraktes som kostnadseffektiv hvis det er tale om alvorlige, sjeldne sykdommer. Dermed ville Novartis sin tilbudte pris for Zolgensma på 20 726 870 svenske kroner havne innenfor grensen som svenske myndigheter er villig til å dekke.

Nå er det opp til NT-rådet (Rådet för Nya Terapier) å ta en beslutning om legemidlet skal innføres eller ikke. NT-rådet tilsvarer det norske Beslutningsforum.