Beslutningsforum sier ja til alternativ prisavtale for banebrytende kreftbehandling

Etter det HealthTalk erfarer er det trolig at Sykehusinnkjøp og Roche nå vil forhandle om en midlertidig, betinget refusjon - på engelsk kalles slik avtaler ofte Coverage with evidence development eller Conditional reimbursement. Det innebærer at offentlig refusjon innvilges, men betinges av at Roche må fremskaffe ny dokumentasjon fra kliniske studier på et senere tidspunkt. Dersom det skulle vise seg at helsegevinsten avviker fra det man forventet på innføringstidspunktet, vil avtalemodellen medføre at prisen enten øker eller reduseres for å justere for endret helsegevinst.

Fordelen med betinget refusjon er blant annet at myndighetene sikrer kostnadseffektiv bruk av et legemiddel ved at de kun betaler for den helsegevinsten legemiddelet gir. For pasientene vil løsningene gi tilgang til ny behandling. For klinikere vil det kunne gi en bredere verktøykasse med flere behandlingsvalg og for legemiddelfirmaet sikrer det at man får introdusert legemidlet i markedet.

Når avtaleforslaget er klart blir det opp til Beslutningsforum å vedta om legemidlet skal innføres. Rozlytrek er nylig innført i Sverige. Her sier det svenske legemiddelverket - TLV - at prisen per vunnet kvalitetsjustert leveår er godt under 1 million kroner.

Flere legemidler trenger ny prismodell

- Vi ser at denne typen prisavtaler er helt nødvendig for å imøtekomme en del av de nye legemidlene, og Sykehusinnkjøp må ha en fullmakt fra Beslutningsforum hver gang de skal inngå en avtale som ikke er av type flat rabatt. Det kommer nå stadig flere legemidler som vil kreve en annen prismodell og tilnærming enn tidligere - som blant annet skyldes at flere av de nye legemidlene ikke kan dokumentere sikkerhet og effekt med store randomiserte fase 3-studier. Det skyldes ikke minst at de retter seg inn mot svært små pasientgrupper. Da må vi møte fremtiden med nye avtalemodeller som kan sikre trygg og god innføring av legemidler, og samtidig ivareta likeverdighetsprinsippet som er svært viktig for oss de den offentlige spesialisthelsetjenesten, sier Inger Cathrine Bryne.

I følge produsenten Roche er effekten av Rozlytrek fastslått i enarmede studier med relativt små pasientpopulasjoner som hadde tumorer med NTRK-genfusjoner. Effekten av Rozlytrek ble vurdert i en samlet undergruppe med 74 voksne pasienter med inoperable eller metastatiske solide tumorer med en NTRK-genfusjon som var inkludert i en av tre multisenter, enarmede, ikke-blindede kliniske studier (ALKA, STARTRK-1 og STARTRK-2). Rozlytrek viste respons på tvers av alle tumortypene som var inkludert i den effektevaluerbare-populasjonen. De primære effektendepunktene var objektiv responsrate (ORR) og varighet av respons (DOR) vurdert ved Blinded Independent Central Review (BICR). Rozlytrek krympet svulstene (ORR) hos 63,5 prosent av pasientene med NTRK-fusjonspositiv, lokalt avansert eller metastatiske solide svulster. Median DOR var 12,9 måneder.

Et tumoragnostisk legemiddel

Rozlytrek er det andre kreftlegemidlet som har fått markedsføringstillatelse for behandling av tumorer med et spesifikt genuttrykk uavhengig hvilken kreftsykdom det handler om. En slik behandling kalles også tumoragnostisk. Det andre legemidlet som har fått markedsføringstillatelse heter Vitrakvi (larotrektinib) og er utviklet av Bayer. Heller ikke dette legemidlet har foreløpig fått refusjon fra Beslutningsforum.

Tumoragnostiske legemidler representerer et helt nytt behandlingsprinsipp innen kreftbehandling. «Agnostisk» betyr at medikamentet virker uavhengig av krefttype. Kreft har tradisjonelt blir klassifisert basert på hvor i menneskekroppen den oppstår, som for eksempel lungekreft, brystkreft etc., mens tumoragnostiske legemidler angriper kreft med et spesifikt genuttrykk også kalt genetisk driver - i dette tilfellet en endring i NTRK-genet uavhengig hvor i kroppen kreften oppstår.

En av de store forhåpningene for terapier som er rettet mot bestemte genetiske endringer som finnes i svulster, er at de vil bekjempe kreft uansett hvor i kroppen kreften finnes. NTRK-genfusjoner kan bli funnet i mer enn 25 krefttyper, inkludert sarkomer, lungekreft, brystkreft, skjoldbrukskjertelkreft, tykk- og endetarmskreft, bukspyttkjertelkreft, spyttkjertelkreft med flere.

Men en av utfordringene er at genetiske endringer kan være sjeldne - og NTRK genfusjoner er svært sjeldne. Pasientgrunnlaget i Norge er ikke kjent, men NTRK-genet utløser kreftvekst i kun et fåtall av solide svulster og den aktuelle pasientgruppen i Norge utgjør om lag 50 pasienter årlig. Frekvensen varierer fra 0.5% i vanlige krefttyper, som for eksempel tarm, lunge og bryst, til 90% i sjeldne tumortyper som for eksempel infantilt fibrosarkom. Det er derfor mange pasienter som må få gentestet kreften for at man skal finne en aktuell pasient. Nå får stadig flere norske sykehus mulighet til å gensekvensere kreften med neste generasjons sekvensering (NGS). I tillegg forventes det at en del pasienter med NTRK genfusjon oppdages gjennom den store norske kreftstudien IMPRESS som ledes av overlege og professor Åslaug Helland. Denne studien er åpen for alle norske kreftpasienter som har fått standard behandling.

Tumoragnostiske legemidler retter seg mot kreftens genetiske vekstdrivere og ikke på kreftens plassering i kroppen. Rozlytrek angriper derfor helt spesielle genmutasjoner i kreftsvulsten som driver kreftens vekst uansett hvor i kroppen svulsten befinner seg.

Selv om Rozlytrek - og Vitrakvi - kan vise til imponerende resultater i pasientbehandlingen, er bruken av medisinene begrenset av antall kvalifiserte pasienter som kan identifiseres. Dette er presisjonsmedisiner som virker målrettet mot den genetiske feilen som driver kreftens vekst i den enkelte kreftpasient. Ved å kartlegge genetiske særtrekk med NGS-testing i kreftsvulsten, kan legene vurdere om dette er en aktuell behandling – eller ikke. Pasienter som ikke har denne sjeldne genetiske feilen uttrykt i sin kreft, skal ikke ha denne medisinen.

Genterapi får resultatbasert prisavtale

Fagdirektør i Helse-Vest Baard-Christian Schem forteller at tumoragnostiske legemidler gir helt nye problemstillinger for Beslutningsforum. - Det er ikke sikkert at en enkel løsning der produsenten gir en flat prosentvis rabatt vil kunne være dekkende, sier han.

Dette er andre gang på like mange måneder at Beslutningsforum gir Sykehusinnkjøp fullmakt til å inngå en alternativ prismodell mellom produsent og sykehusinnkjøp. I sitt mai-møte gjorde Beslutningsforum et historisk vedtak ved å si ja til å forhandle om en såkalt resultatbasert prisavtale, for genterapien Zolgensma.

Detaljene i den prismodellen er ikke offentlig, men innebærer at sykehusene og produsenten Novartis vil dele den finansielle risikoen basert på resultatet av behandlingen - det vil si oppnådd helsegevinst med Zolgensma. Hva som defineres som oppnådd helsegevinst vil avgjøres av avtalen. Forhold som behandlingsrespons og varighet av respons vil typisk være resultater man kommer til å vektlegge i en slik avtale.

Beslutningsforum og Sykehusinnkjøp har før dette kun vært villig til å inngå prisavtaler der legemiddelfirmaene gir prosentvise rabatter. Nå har altså Beslutningsforum på nytt vedtatt at Sykehusinnkjøp kan inngå en alternativ prisavtale med et legemiddelselskap.

- Rozlytrek har vist langvarig effekt på flere krefttyper med en NTRK genfusjon, inkludert kreft som har spredd seg til hjernen. Denne godkjenningen viser verdien av å kombinere genprofilering og presisjonsmedisin for å tilby pasienter med sjeldne og behandlingskrevende kreftformer et persontilpasset behandlingsalternativ, har Karsten Bruins Slot tidligere uttalt til HealthTalk. Han er Roche Norge sin medisinske direktør.