Nytt standardregime ved blærekreft: – Noen pasienter får immunterapi de ikke trenger

– Du kan gjøre to feil: Du underbehandler, eller du overbehandler. At vi nå kanskje er på den siden hvor vi kanskje snakker om overbehandling, det synes jeg egentlig er veldig fint, sier Jan Oldenburg i siste episode av HealthTalk-podcasten, der blærekreft står i sentrum.

Han er overlege ved Akershus universitetssykehus og deltar sammen med uro-onkolog Khanh Minh Vu i den siste blærekreftepisoden av HealthTalk-podcasten, som du kan se øverst i artikkelen og her:

I april ble det nasjonale handlingsprogrammet for blærekreft oppdatert. Kombinasjonen gemcitabin, cisplatin og immunterapien durvalumab er nå foretrukket behandling i forbindelse med cystektomi hos aktuelle pasienter med muskelinvasiv blærekreft.

Behandlingen gis både før og etter operasjonen: Først får pasientene cellegift og durvalumab, deretter fjernes urinblæren ved radikal cystektomi. Etter operasjonen fortsetter behandlingen med durvalumab alene.

Tidlig erfaring

Ved Akershus universitetssykehus gjennomføres det omtrent én cystektomi uken. Opptaksområdet på knapt 600 000 innbyggere gjør sykehuset til et av de største blærekreftmiljøene i landet.

Regimet er ikke nytt for avdelingen. Ahus deltok selv i NIAGARA-studien dog har derfor flere års erfaring med perioperativ immunterapi.

Oldenburg mener avdelingenhar et forsprang på flere av de nordiske fagmiljøene , men understreker at det i hovedsak gjelder ett behandlingsregime.

– Kanskje spesielt Niagara-regimet, hvor vi brukte immunterapi før våre andre nordiske kollegaer. Men EV/P og andre medisiner – der er vi ikke nødvendigvis i forkant, sier han.

Erfaringen med perioperativ immunterapi strekker seg flere år tilbake.

– Fra tidlig 2020-tallet har vi hatt studier med immunterapi som perioperativ behandling. Vi har lært veldig mye i den perioden.

Krever mer kapasitet

For pasientene betyr regimet cellegift og immunterapi før operasjonen, og adjuvant behandling etterpå.

– Det betyr da lengre behandlingsforløp og oppfølging hos oss, sier overlege Khanh Minh Vu.

Lytt til hele podcast-episoden med Oldenburg og Vu her:

Vu peker samtidig på det praktiske regnestykket som følger av regimeendringen: Det vil kreve mer kapasitet, også i infusjonsenheten.

Oldenburg erkjenner  at behandlingen legger beslag på større ressurser, men håper innsatsen vil føre til at færre pasienter senere utvikler metastatisk sykdom.

– På sikt håper vi jo at det gir utslag i at vi har færre pasienter med spredning. Det er målet med den intensiverte perioperative behandlingen. Om noen år håper vi at det blir færre pasienter som trenger behandling for metastasert sykdom, sier han.

Omtrent halvparten av pasientene med muskelinvasiv blærekreft som gjennomgår cystektomi, får tilbakefall innen fem år. 

– De fleste som får tilbakefall, får det innen to år, sier Oldenburg.

Det betyr at effekten av den nye praksisen bør kunne bli synlig i klinikken relativt raskt.

De fleste fullfører behandlingen

Et lengre og mer intensivt løp reiser spørsmålet om hvor mange som faktisk kommer gjennom hele behandlingen.

– Mitt generelle inntrykk er at pasientene tåler behandlingen godt. Jeg har ikke sett så mange som måtte avbryte behandling. De fleste fullfører det meste av behandlingen, sier Vu.

Oldenburg er enig, og legger til at immuntoksisiteten i hovedsak melder seg i den første delen av forløpet.

– Det kommer ofte relativt tidlig, la oss si i første halvåret. At det kommer i den andre delen, langt etter cystektomi, det tror jeg heller er uvanlig. Det er ikke utelukket, det kan jo komme etter at immunterapien er avsluttet, men det er mindre sannsynlig, sier han.

Spørsmålet om den adjuvante delen

En tilbakevendende innvending mot perioperativ immunterapi er at mange må behandles for at noen få skal ha nytte av det. Oldenburg avviser ikke premisset – han plasserer seg heller bevisst på den ene siden av det.

Han retter samtidig et åpent spørsmål mot designet i studien som nå har endret norsk praksis.

– Man kan selvfølgelig diskutere om det er overbehandling som er gjennomført i Niagara-studien, hvor alle som hadde en komplett respons i operasjonspreparatet fikk videre adjuvant behandling. Var det meningsfylt? sier Oldenburg.

Konklusjonen hans er likevel at praksis skal følge studien inntil noe annet er vist.

– Slik studien er gjennomført i utgangspunktet, tenker vi at vi skal holde oss til studien. Så må man lage nye studier og komme med gode hypoteser og spørsmål. Og når det er besvart, så endrer vi gjerne praksis.

Vu understreker at gevinsten er reell på gruppenivå, selv om den er vanskelig å plassere hos den enkelte pasienten.

Behandlingen har en pris

Kostnadene ved bred behandling er ikke bare økonomiske. Pasientene må ta blodprøver dagen i forveien, møte til infusjoner, gjennomgå CT-kontroller.  For en pasientgruppe der de fleste er over 70 år kan også selve reisen til sykehuset være belastende.

– Bare det å komme til time kan være en påkjenning, sier Oldenburg.

Så koster det penger, legger han til, og peker på at både cystektomi og palliativ behandling er kostbart. Konklusjonen hans er at intensivert perioperativ behandling likevel ikke er sløsing. Men han er tydelig på hva prisen består i:

– Det er helt klart at noen pasienter mottar denne immunterapien som de ikke trenger.  Alt sammen gode argumenter for å ta ctDNA i bruk.

Håper ctDNA kan gi svaret

Både Vu og Oldenburg trekker frem sirkulerende tumor-DNA, ctDNA, som en mulig biomarkør for å gjøre behandlingen mer målrettet: 

Ved å lete etter små mengder DNA fra kreftceller i blodet kan ctDNA potensielt bidra til å identifisere pasienter som har mikroskopisk restsykdom og høy risiko for tilbakefall. Metoden er imidlertid ennå ikke etablert som grunnlag for å avgjøre hvem som kan avstå fra den adjuvante delen av NIAGARA-regimet.

– ctDNA tror jeg er fremtiden. Akkurat nå har vi det dessverre ikke tilgjengelig i Norge, sier Vu.

Oldenburg har tatt initiativ til et mulig samarbeid med forskningsmiljøet til professor Lars Dyrskjøt i Aarhus i Danmark.

– Jeg sendte en e-post til Lars Dyrskjøt: Kan vi ikke ha et samarbeid – Aarhus og Ahus? Det syntes han var veldig interessant. Men det er mye papir som må være på plass. Det er finansiering, og det er internasjonal satsing. Jeg tror det kommer til å ta litt tid, sier han.

Spurt om hva som vil bety mest de neste årene – nye behandlinger eller nye biomarkører – svarer Oldenburg at det må bli begge.

– Vi har en perfekt biomarkør som trekker ut de pasientene som trenger målrettet behandling, og så vet vi ut fra biomarkøren akkurat hvilken behandling vi skal gi. Hva det blir, vet vi ikke. Men jeg tror ikke det er så urealistisk at vi kommer dit. Kanskje ikke to år, men fem år, sier han.