«Du trenger ikke krasje bilen først» – endokrinologen vil stoppe benbruddet før det skjer

Osteoporose er en sykdom uten symptomer. Det er ingen smerte som varsler, ingen tegn som synes. Den eneste måten mange pasienter oppdager at skjelettet er svekket, er når det første bruddet inntreffer.

Mikkel Pretorius er en av dem som jobber for at pasienter skal slippe å brekke noe i det hele tatt.

Han er overlege ved endokrinologisk poliklinikk på Oslo universitetssykehus, hvor han har fagansvar for osteoporose og kalsiumsykdommer. Han er spesialist på benbiologi, hormonelle mekanismer og behandling.

I siste episode av HealthTalk-podcasten deler han sin kunnskap om hvordan vi kan forebygge benbrudd, en av de store kostnadsdriverne i norsk offentlig helsetjeneste. 

En stille folkesykdom

Én av to kvinner og én av fire menn vil oppleve et osteoporose-relatert brudd i løpet av livet. Norge ligger i verdenstoppen på forekomst, særlig for hoftebrudd. Likevel er sykdommen underdiagnostisert og underbehandlet.

En del av forklaringen er nettopp det stille forløpet. Pasienten kjenner ingenting. Det gir ingen akutt grunn til å oppsøke lege, og legen har ikke nødvendigvis noen grunn til å tenke osteoporose i en vanlig konsultasjon.

– Første symptom er bruddet, sier Pretorius.

Han skiller mellom det han kaller primær og sekundær osteoporose:

• Den primære, også kalt postmenopausal, er knyttet til alder og østrogenbortfall hos kvinner, og rammer menn noe senere og med noe lavere alvorlighetsgrad 

• Den sekundære skyldes en underliggende sykdom eller medisinering, og er et felt som angår nesten alle spesialiteter i norsk helsevesen.

– Nesten alle fag har enten medikamenter eller sykdommer som gjør at de må tenke på osteoporose. Ingen spesialist kan egentlig si at dette driver ikke jeg med, sier han.

DXA: gullstandarden som ikke brukes nok

Det viktigste verktøyet for å oppdage beinskjørhet før brudd er DXA-scanning, en type røntgenmåling av skjelettet som viser kalsiuminnhold og bentetthet.

– Det er kanskje det beste vi har som er lett tilgjengelig. Og vi kan fange opp alvorlig benskjørhet før et brudd skjer, sier Pretorius.

I Norge gjennomfører man ikke generell screening for osteoporose. I stedet arbeides det med noe Pretorius kaller «case finding» – identifisering av pasienter med høyest risiko basert på faktorer som tidligere brudd, genetikk, bruk av steroider, røyking, inaktivitet og underliggende sykdom.

Slik vil ortopeden stoppe kjeden av brudd

– Det ville jo vært det beste om vi aldri trenger å se en av disse pasientene etter et brudd. At vi hadde fanget dem opp tidligere. Det er den klart smarteste veien å gå, sier han.

Tilgangen på DXA-maskiner har blitt bedre, men kvaliteten på det som kommer tilbake til fastlegene varierer.

– En del private røntgeninstitutter sender ut fire sider med 250 tall, T-score i 18 forskjellige knokler. Det er helt umulig for fastlegene å forholde seg til, sier han.

Det han savner er tydelige, handlingsorienterte svar: diagnosen, foreslått behandling og risikoen. 

– Fastlegene er mottagelige for dette når det kommuniseres klart – men de trenger å få det servert på riktig måte, sier overlegen.

Behandling er ikke lenger bare én tablett

Lenge var behandlingen av osteoporose synonymt med én ukentlig bisfosfonat-tablett. Det er fortsatt et viktig alternativ, da det er enkelt å sette i gang, billig og håndterbart i primærhelsetjenesten. Men bildet er blitt langt mer nyansert.

– Vi har fått mange nye administrasjonsformer, nye medikamenter, og ikke minst de såkalte osteoanabole medikamentene som er enda bedre på å bygge opp skjelettet, forteller Pretorius.

Han snakker om behandling i sekvenser, der valget av medisin tilpasses den enkelte pasientens alder, risikoprofil og livssituasjon. Hormonbehandling kan være aktuelt i overgangsalderen. Bisfosfonater for mange i middelalder. Injeksjonsbehandling for de eldste og skrøpeligste.

– Denosumab er den klassiske siste sekvensen. Den er spesielt egnet for de aller eldste, sier han.

Pretorius er klar på at det ikke er tilgang eller pris på medikamentene som er hovedproblemet i Norge.

– Det er legen som ser pasienten, uansett spesialitet, uansett om det er primær- eller spesialisthelsetjenesten, som må forstå at dette medikamentet bør denne pasienten ha. Det er den største begrensningen, sier han.

Kommunehelsetjenesten er undervurdert

En aktør Pretorius mener har fått for lite oppmerksomhet i osteoporose-debatten er kommunehelsetjenesten. I forbindelse med et samhandlingsprosjekt i Oslo har han sett potensialet på nært hold.

– Mange eldre, skrøpelige pasienter som er inn og ut av sykehjem kan behandles veldig effektivt i kommunehelsetjenesten. Man trenger ikke DXA. Man kan gjøre en enkel frakturscoring og si: her skal det behandling til, uansett, sier han.

Et eksempel han trekker frem er intravenøse bisfosfonater. En infusjon som kan gis på et sykehjem tar femten minutter, og holder i mange tilfeller for resten av pasientens liv.

– Det er en veldig elegant måte å komme i mål med behandling på, sier han.

Retningslinjer fra 2005: – Faglig sett i kambrosilurtiden

Norske nasjonale retningslinjer for osteoporose ble formelt trukket tilbake for noen år siden, fordi de var utdaterte. De siste gyldige ble laget i 2005 – lenge før mange av dagens medikamenter fantes.

Nye retningslinjer er under arbeid, men forventes tidligst i 2027–2028.

– Faglig sett er 2005 kambrosilurtiden. Det er veldig, veldig lenge siden, sier Pretorius.

Han mener forsinkelsen ikke bare handler om faglig treghet, men om et grunnleggende politisk problem: forebygging lønner seg ikke i et fireårsperspektiv.

– Politikk handler i prinsippet egentlig bare om én ting, og det er å bli gjenvalgt. Og da er det vanskelig, fordi politikerne må ta kostnaden med forebygging i sin egen periode. Mens det er de politikerne som tar over etter som får gevinsten, sier han.

Strukturen i helsevesenet gjør det heller ikke enklere. Pretorius peker på at man ikke kan forvente at hvert enkelt sykehus skal ha en håndfull ildsjeler som driver feltet frem på dugnad.

– På et eller annet tidspunkt blir det vanskelig å si at mindre sykehus skal ha fem flammende engasjerte personer for dette feltet. Alle må lage seg en strategi for hvordan de skal ta seg av sekundær osteoporose, sier han.

Han er likevel ikke uten håp. Samarbeidet mellom spesialister er blitt bedre. Bevisstgjøringen rundt osteoporose som folkesykdom øker. 

Konsekvensen av å utsette er ifølge Pretorius ikke bare dårligere folkehelse, det er også en regning som bare vokser. Han har en klar beskjed til dem som sitter med beslutningsmakten:

– Dere må ta kostnaden nå, fordi alternativet er at det rakner helt om ti eller femten år. Selv om dere ikke er i regjering da, sier han.