Strid om alternativkostnaden: Bør den justeres – eller stå fast?

Det var tema i ukens episode av HealthTalk-podcasten.

Bakgrunnen er at Stortinget har bedt regjeringen om å gjennomføre en hurtigutredning med mål om å justere dagens alternativkostnad for pris- og produktivitetsutvikling, i påvente av et sikrere norsk anslag. Direktoratet for medisinske produkter (DMP) og Helsedirektoratet konkluderte imidlertid med at det ikke foreligger tilstrekkelig faglig grunnlag for en midlertidig justering.

I studio møttes administrerende direktør i Bristol Myers Squibb Norge, Jens Torup Østby, professor i helseøkonomi ved UiO, Eline Aas, og professor i helseøkonomi ved NTNU, Jon Magnussen, som satt i referansegruppen til DMP.

Ønsker en mer pragmatisk løsning

Østby mener dagens system i utgangspunktet fungerer godt i vurderingen av legemidler. Samtidig peker han på at alternativkostnader er vanskelige å beregne presist, og at de uansett endrer seg over tid. Derfor ønsker han en mer pragmatisk tilnærming, der nivået justeres i takt med utviklingen i helsetjenesten.

– Hvis man gjør det, burde det øke med i underkant av førti prosent, sier Østby. Han viser til at rapporten selv anslår at lønns- og prisveksten i spesialisthelsetjenesten har vært om lag 40 prosent siden dagens nivå ble fastsatt.

– Når man ser isolert på prisveksten, peker rapporten i samme retning, sier Østby.

Uenige om midlertidig justering

Jon Magnussen er opptatt av å rydde opp i hva uenigheten egentlig gjelder. Han peker på at anslaget på 275.000 kroner bygger på en engelsk studie basert på data fra 2006 til 2008, og at det lenge har vært enighet om behovet for norske beregninger.

– Det er ingen uenighet om at man trenger et bedre estimat på hva alternativkostnaden er, sier Magnussen.

Konflikten handler derfor ikke om målet, men om hva man bør gjøre i mellomtiden.

– Uenigheten går på om det er nødvendig å gjøre en midlertidig justering fram til det nye norske tallet foreligger, sier han.

Han forklarer at DMP-rapporten drøfter flere faktorer som i teorien kan trekke alternativkostnaden både opp og ned: Lønns- og prisvekst, produktivitetsutvikling, hvor mye helse man får per krone og realvekst i helsebudsjettene.

– Lønns- og prisveksten isolert sett kunne tilsi en oppjustering. Hvis vi hadde stoppet der, kunne konklusjonen blitt en annen, sier Magnussen.

Men nyere analyser fra England, basert på data fra 2016, antyder ifølge ham at alternativkostnaden der kan ha falt over tid. Det øker usikkerheten rundt hvor godt dagens norske utgangspunkt treffer.

– Derfor er konklusjonen å vente på en norsk analyse fremfor å gjøre en midlertidig endring nå, sier han.

Aas: – Problemet er ikke bare tallet

Eline Aas støtter at alternativkostnaden ikke justeres nå. Men hun mener debatten i for stor grad handler om hvor høyt tallet skal være, og for lite om hvordan det brukes i prioriteringssystemet.

– Sånn som det argumenteres i DMP-rapporten, så argumenteres det egentlig for at alternativkostnaden bør justeres oppover, sier Aas.

Hun peker på at alternativkostnaden i dag fungerer som det laveste nivået i systemet. For svært alvorlig sykdom kan terskelverdiene i praksis være opptil tre ganger så høye – rundt 825 000 kroner per QALY.

Aas mener det er et problem.

– Når alternativkostnaden ligger nederst, så vil alt du prioriterer over det medføre et helsetap i samfunnet, sier hun.

Med faste helsebudsjetter betyr det at hver gang man godtar en behandling som koster mer enn alternativkostnaden, må noe annet vike.

Etter hennes syn burde alternativkostnaden heller fungere som et referansepunkt for moderat alvorlighet, ikke som et absolutt gulv.

Aas mener også det er en skjevhet i hvordan ulike tiltak vurderes i helsetjenesten. 

– Legemidler blir systematisk vurdert etter kostnad per leveår, mens andre tiltak, som vaksiner og folkehelseprogrammer ofte vurderes bredere.For meg er det veldig problematisk, sier hun.

Uenige om prisnivå og konsekvenser

Diskusjonen blir mer direkte når spørsmålet om norske legemiddelpriser og tilgang til nye behandlinger kommer opp.

Østby retter imidlertid oppmerksomheten mot terskelverdiene, altså de nivåene som faktisk brukes når nye metoder vurderes.

Mens alternativkostnaden er det faglige anslaget på hva én QALY koster i dagens helsetjeneste, er terskelverdien det nivået myndighetene i praksis er villige til å betale per QALY. Østby peker på at Norge over tid har hatt et stramt prisnivå, og at en terskelverdi som faller i realverdi gjør det stadig vanskeligere å få nye behandlinger inn.

– Når du har en terskelverdi som alt annet likt faller i realverdi år for år, så blir det vanskeligere å godkjent nye legemidler, sier han.

Han mener dette allerede gir utslag i at det tar lengre tid før nye legemidler innføres, og advarer mot at situasjonen kan forverres dersom nivået ikke justeres.

– Hvis man fortsetter å holde denne terskelverdien stille, samme hvor riktig man mener det er, så vil det selvfølgelig føre til mindre og tregere tilgang til legemidler i fremtiden, sier Østby.

Magnussen utfordrer imidlertid premisset om at Norge systematisk betaler lavest i Europa, og etterlyser dokumentasjon.

– Det kan godt være at Norge er det landet som har lavest legemiddelpriser. Det hadde vært morsomt å sett den statistikken, sier han.

Han peker samtidig på at de faktiske prisene ofte er konfidensielle.

– Vi vet jo aldri hva disse legemidlene blir solgt for, for det er jo hemmelig, sier Magnussen.

Han uttrykker heller ikke samme bekymring for at en ujustert terskel skal svekke innovasjonen eller tilbudet fra industrien, og viser til at legemiddelindustrien samlet sett har høy lønnsomhet sammenlignet med mange andre bransjer.