Kan immunterapi kombineres med strålebehandling? - Ny norsk studie gir svar

En ny norsk studie viser at det er mulig å kombinere immunterapi med rebestråling hos pasienter med tilbakevendende hode-hals-kreft – en pasientgruppe med svært begrensede behandlingsmuligheter.

Studien, publisert i Radiotherapy and Oncology, har undersøkt kombinasjonen av PD-1-hemmeren nivolumab og hyperfraksjonert rebestråling hos pasienter med residiv eller ny primær svulst i tidligere bestrålte områder.

En av de mest krevende pasientgruppene

Pasientene i studien hadde inoperabel sykdom og var tungt forbehandlet. Mange hadde fått både kirurgi og strålebehandling tidligere.

– Dette er en av de mest krevende pasientgruppene vi behandler. Rebestråling kan gi effekt, men er forbundet med betydelig risiko for bivirkninger, sier Bratland.

Hun understreker at det særlig er strålebehandlingen som driver toksisiteten.

– Bivirkningene vi så var i stor grad forventet og relatert til stråling.

Behovet for nye behandlingsstrategier er stort og der legene i praksis har svært få gode behandlingsalternativer. 

– Derfor ønsket vi å undersøke om vi kunne kombinere strålebehandling med immunterapi på en trygg måte.

Ideen oppsto i et samarbeid på Oslo Universitetssykehus:

– Jeg jobber primært med strålebehandling, og tok kontakt med Jon Amund Kyte, som er ekspert på immunologi. Hypotesen var at stråling kan forsterke effekten av immunterapi – og han tente umiddelbart på ideen, sier Bratland.

Studien fikk støtte fra Bristol Myers Squibb, som bidro med både finansiering og legemiddelet nivolumab.

– Gjennomførbar og sikker tilnærming

Jon Amund Kyte, som er en av studiens hovedforfattere, fremhever særlig gjennomførbarheten:

– I denne fase I/II-studien evaluerte vi kombinasjonen av nivolumab og hyperfraksjonert rebestråling hos pasienter med tilbakevendende og/eller ny primær HNSCC som ikke var aktuelle for kirurgi. Resultatene tyder på at denne tilnærmingen er gjennomførbar og trygg, med objektive responser hos 40 prosent av pasientene.

Dette skriver Kyte i et innlegg på LinkedIn.

Totalt 20 pasienter ble inkludert i studien.

– Vi så ingen uventede bivirkninger ved å kombinere disse behandlingene. Det tyder på at dette er en mulig strategi hos selekterte pasienter, sier Bratland.

Samtidig understreker hun at behandlingen er krevende.

– Dette er en intensiv behandling, og det er avgjørende med nøye pasientseleksjon.

Effekt hos noen – men ikke de fleste

Studien viste en objektiv responsrate på 40 prosent, inkludert både komplette og partielle responser.

Median progresjonsfri overlevelse var 6 måneder, mens median totaloverlevelse var 11 måneder.

– For en såpass dårlig prognostisk gruppe er dette ikke ubetydelige resultater, sier Bratland.

Samtidig er bildet tydelig:

– De fleste pasientene får progresjon relativt tidlig. Men vi ser at noen har mer varige responser, og det er særlig interessant.

Leter etter “superrespondere”

Studien tyder på at et mindretall av pasientene kan ha betydelig nytte av behandlingen, med responsvarighet på opptil 17 måneder.

– Vi ser at noen pasienter responderer svært godt, sier Bratland.

Nå forsøker forskerne å forstå hvorfor.

– Vi jobber med å identifisere biomarkører som kan forklare hvorfor noen har så god effekt av behandlingen.

Målet er å bruke dette i videre studier:

– Ambisjonen er at vi i neste fase av studien i større grad kan selektere pasienter som har høy sannsynlighet for å ha nytte av behandlingen.

Utfordrer hvordan immunterapi brukes

Resultatene kommer samtidig som en annen sjekkpunkthemmer - pembrolizumab - har fått en sentral rolle i behandlingen av hode-hals-kreft.

I KEYNOTE-048-studien var median overlevelse rundt ett år ved bruk av pembrolizumab i førstelinje ved residiverende eller metastatisk sykdom – på nivå med resultatene i den norske studien, til tross for at pasientene i denne har gjennomgående dårligere prognostiske faktorer.

Samtidig peker nyere studier i ulike retninger:

• KEYNOTE-412 fant ingen klar gevinst ved å gi immunterapi samtidig med strålebehandling

• KEYNOTE-689 viste bedre effekt når immunterapi gis både før og etter standardbehandling, som inkluderer kirurgi etterfulgt av adjuvant strålebehandling, med eller uten samtidig cisplatin.

– Dette reiser viktige spørsmål om hvordan vi best kombinerer og sekvenserer behandlingene, sier Bratland.

Kan rekkefølgen være avgjørende?

I den norske studien startet pasientene med immunterapi før strålebehandlingen. Samtidig har studier som PACIFIC (durvalumab etter kjemoradioterapi ved ikke-småcellet lungekreft) og CheckMate577 (nivolumab som adjuvant behandling etter kjemoradioterapi og kirurgi ved øsofagus- eller gastroøsofageal overgangskreft) vist tydelig effekt når immunterapi gis etter lokal behandling. Dette understreker at sekvensering kan være avgjørende..

– Vi ønsket å aktivere immunsystemet før strålingen. Men det er ikke sikkert dette er den optimale sekvensen, sier Bratland.

– Det er mulig at en annen timing kunne gitt bedre effekt. Dette bør undersøkes videre.

Jobber nå med fase 2-studie

Studien er liten og uten kontrollarm, og kan derfor ikke gi sikre svar på effekt.

– Dette er først og fremst en studie som viser at behandlingen er gjennomførbar og sikker. For å kunne si om dette faktisk er bedre enn dagens behandling, trenger vi randomiserte studier, sier Bratland.

Forskerne jobber nå med neste steg:

– Vi jobber med å få finansiering til en fase 2-studie, hvor vi forhåpentligvis også kan bruke biomarkører til å selektere riktige pasienter, sier hun.

Hun mener resultatene gir grunn til videre forskning:

– Dette er en pasientgruppe med stort medisinsk behov. At vi nå ser signaler om effekt, gjør dette til en strategi som absolutt bør undersøkes videre.

Viktig samarbeid på OUS

Kyte trekker også frem samarbeidet bak studien:

– Dette er et resultat av et svært godt samarbeid mellom Early-Phase Trial Unit, hode-hals-onkologer og andre avdelinger ved OUS, som bringer oss nærmere bedre behandlingsmuligheter for pasienter med stort medisinsk behov.

– Takk til pasientene og studieteamet, og til BMS for støtte i form av gratis legemiddel og finansiering av studien.