Oldenburg om nye Padcev/Keytruda-data på blærekreft: – Vanskelig å overvurdere betydningen

ASCO: Da resultatene fra fase 3-studien EV-302 først ble lagt fram på ESMO i 2023, snudde de førstelinjebehandlingen ved lokalavansert eller metastatisk urotelialt karsinom på hodet. 

På årets ASCO-kongress ble det presentert data med 42,8 måneders median oppfølging – og bildet står seg.

Median totaloverlevelse var 33,6 måneder for pasienter som fikk enfortumab vedotin (EV) (Padcev) i kombinasjon med pembrolizumab (P) (Keytruda), mot 15,9 måneder for platinabasert kjemoterapi. Andelen som var i live etter 42 måneder, var 44,0 prosent i kombinasjonsarmen mot 24,6 prosent i kontrollarmen (HR 0,53; 95 % KI 0,45–0,63). Ingen nye sikkerhetssignaler ble rapportert.

– Det er vanskelig å overvurdere betydningen vi ser i disse dataene. Begeistringen er der fortsatt, men ordet jeg vil bruke nå er betryggende. Det hadde vært skuffende om det hadde kommet noe nytt nå, sier Jan Oldenburg, uro-onkolog ved Akershus universitetssykehus (Ahus), til HealthTalk.

Komplett respons via partiell

En av de mest klinisk interessante analysene fra den oppdaterte rapporten gjelder responsdynamikken. Blant pasienter med bekreftet komplett respons i EV+P-armen hadde 66,2 prosent først en partiell respons som senere konverterte til komplett – med en median på fem ekstra EV-sykluser før konverteringen inntraff. I denne undergruppen var median overlevelse ikke nådd, og mer enn 80 prosent av pasientene var i live etter 3,5 år.

For Oldenburg er funnet en pekepinn om behandlingsvarighet.

– Det motsatte er som regel det man ser med vanlig cellegift, at responsen vokser. Her er det snudd på hodet, og det er helt fantastisk. Selv om mange oppnår komplett respons, er pasientene ikke reddet. Dette er fortsatt en palliativ behandling, og de har god grunn til å få behandling som i studien. Å stoppe når man har en god responsevaluering, tror jeg er veldig, veldig farlig, sier han.

Ved alvorlig toksisitet stoppes behandlingen, slik praksisen var i studien.

Beslutningsforum: ja i fjor – soleklart førstevalg i dag

I Norge ble kombinasjonen godkjent av Beslutningsforum 26. mai 2025, med ikrafttredelse fra 1. juli samme år. Etter snart ett år i klinisk bruk beskriver Oldenburg pasientopptaket som svært høyt.

– Så lenge allmenntilstanden har holdt seg, vil jeg tippe at andelen som får EV+pembro er rundt 95 prosent. De øvrige fem prosentene får typisk platinabasert kjemoterapi med immunterapi, sier han.

Erfaringene fra klinisk hverdag er likevel mer sammensatt enn studietallene tilsier.

– Det er noen som blir ganske medtatte. De fleste pasientene er over 70 år og har komorbiditet. Noen vi møter hadde kanskje ikke passet inn i studien. Det er ikke en mirakelmedisin som helbreder folk, sier Oldenburg.

Samtidig trekker han fram pasienter som har respondert dramatisk:

– Jeg hadde nylig en inoperabel pasient som var veldig medtatt av sykdom og hadde daglige blødninger fra blæren. Blødningen stoppet dagen etter første behandling, og ved neste kur tre uker senere var hun i betydelig bedre form.

Andrelinje: foreløpig platinabasert – men molekylær æra på vei

I studien fikk 59,7 prosent av pasientene i kontrollarmen en PD-L1-hemmer som første etterfølgende behandling. I EV+P-armen var det platinabasert kjemoterapi som dominerte (30,5 prosent), og av disse oppnådde 20,7 prosent en respons.

Oldenburg mener platinabasert kjemoterapi fortsatt bør være utgangspunktet etter progresjon på EV+P.

– Vi er nå med på en studie som ser på hva man kan gjøre etter progresjon. Vi går jo inn i en molekylær tidsalder hvor man ikke bare behandler etter histologi, men etter genpresentasjon. HER2-ekspresjon kan bli en viktig seleksjonsfaktor. Men inntil det er vist i studier, vil platinabasert kjemoterapi være andrelinjevalget, sier han.

Forsiktig oppstart – men få blir ekskludert

Toksisitetsprofilen til enfortumab vedotin – med hudtoksisitet, perifer nevropati og hyperglykemi blant de mest fremtredende bivirkningene – krever tett monitorering.

– Vi er i utgangspunktet alltid forsiktige når vi starter en ny behandling, med oppmøtetime ved de første kontrollene. Men det er veldig få pasienter hvor man ikke tenker at de er kandidater for EV+pembro, sier Oldenburg.

Han viser også til at kombinasjonen nå har vist effekt i den perioperative settingen, både for cisplatin-egnede og uegnede pasienter, og siterer Tom Powles fra EAU-kongressen i London i mars i år:

– If bladder cancer, give EV+pembro first, ask questions later. Det er litt overdrevet, men når jeg sier 95 prosent, er det jo ikke så langt unna sannheten.