Nær én av fem under 75 fikk ikke HER2-rettet behandling ved brystkreft med spredning

I årsrapporten for 2025 oppgir Kreftregisteret at 81,3 prosent av pasientene under 75 år med metastatisk HER2-positiv sykdom mottok førstelinje metastatisk HER2-rettet behandling i perioden 1. januar 2019 til 30. juli 2025.

Det betyr at 18,7 prosent – nær én av fem – ikke er registrert med slik førstelinjebehandling.

Egil Støre Blix er onkolog og overlege ved Universitetssykehuset Nord-Norge og medlem av fagrådet for Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft. Han sier funnet er interessant, men understreker at tallene må tolkes med varsomhet.

– Vi kan jo selvfølgelig undre oss litt over hvorfor ikke alle pasientene får det vi mener er optimal kreftbehandling. Men dette har nok helt sikkert en ganske sammensatt forklaring, sier Blix til HealthTalk.

Han peker på at registerdataene ikke kan gi et sikkert svar på hvorfor pasienter ikke får HER2-rettet behandling.

– Selv blant pasienter under 75 år er det altså en del som ikke får behandling. Hvorfor det er slik kan ikke registerdataene svare på. Vi kan bare komme med antakelser basert på det vi kjenner fra arbeidshverdagen, sier han.

Kan skyldes skrøpelighet og tidligere behandling

HER2-positiv brystkreft er en biologisk undergruppe av brystkreft der kreftcellene har økt uttrykk av HER2-proteinet. I årsrapportens analyse for 2025 hadde 13 prosent av de utredede kvinnene HER2-positiv brystkreft. Det tilsvarte 572 pasienter. Sykdommen har tradisjonelt vært forbundet med mer aggressivt forløp, men HER2-rettede legemidler har endret prognosen betydelig.

I første linje ved metastatisk HER2-positiv brystkreft brukes vanligvis de HER2-rettede antistoffene trastuzumab (Herceptin) og pertuzumab (Perjeta) i kombinasjon med cellegift. I senere behandlingslinjer ved HER2-positiv sykdom finnes det flere alternativer, blant annet antistoff-legemiddelkonjugatene Kadcyla (trastuzumabemtansin, T-DM1) og Enhertu (trastuzumabderukstekan, T-DXd), der et antistoff kobles til en cellegift for å levere behandlingen mer målrettet til kreftcellene.

Blix sier at manglende HER2-rettet behandling ikke nødvendigvis betyr at pasientene ikke er vurdert for slik behandling.

– Selv om pasientene er 75 år eller yngre, vet vi at noen har dårlig allmenntilstand. De kan ha andre sykdommer, eller de kan være skrøpelige, sier han.

Fagrådet skriver også i årsrapporten at årsaker til at behandling ikke gis, kan være redusert allmenntilstand, skrøpelighet eller bivirkninger av tidligere behandling. Ved tilbakefall kan behandlingsvalget også påvirkes av hvilken behandling pasienten fikk for primærsykdommen.

Én av fire med tilbakefall fikk ikke behandling

Årsrapporten viser en tydelig forskjell mellom pasienter som hadde metastatisk sykdom allerede ved diagnose, og pasienter som fikk tilbakefall etter tidligere behandling.

Blant pasienter under 75 år som hadde metastatisk sykdom allerede da brystkreften ble diagnostisert, altså stadium IV-sykdom, fikk 90,1 prosent metastatisk HER2-rettet behandling. Blant pasienter under 75 år som først fikk spredning etter tidligere behandling, var andelen 76,4 prosent.

Det betyr at omtrent én av ti pasienter med de novo stadium IV-sykdom – altså spredning allerede da brystkreften ble diagnostisert – ikke var registrert med HER2-rettet behandling, mens omtrent én av fire med metastatisk tilbakefall ikke var registrert med slik behandling.

– Det er interessant, men tallene gir ikke noe entydig svar. Her må vi bruke klinisk erfaring til å komme med mulige forklaringer, sier Blix.

Han mener tidligere behandling kan være en del av forklaringen.

– Det er ikke nødvendigvis slik at behandlingen er «brukt opp», for vi er heldige og har flere ulike alternativer. Men bivirkninger fra tidligere behandling kan gjøre handlingsrommet mindre, sier han.

Bare litt over halvparten av de eldste fikk HER2-behandling

Årsrapporten viser også at behandlingsandelen er klart lavere blant de eldste pasientene. Blant pasienter som var 75 år eller eldre ved metastatisk diagnose, fikk 52,8 prosent metastatisk HER2-rettet behandling.

Dermed fikk nesten halvparten av de eldste pasientene ikke slik behandling.

Blix viser til at norske forskningsdata tidligere har vist at andelen pasienter som får HER2-rettet behandling, faller gradvis med økende alder.

– Det er ikke overraskende. På gruppenivå vil vi tenke oss at en 76-åring har en annen helse enn en pasient som er over 90 år, sier han.

Samtidig understreker Blix at alder alene ikke skal avgjøre om pasienten får behandling.

– Alder er ikke et parameter vi bruker. Vi må se på allmenntilstand, skrøpelighet og pasientens motivasjon. Vi bør ha en god tverrfaglig vurdering av pasienten. Og så må vi ta pasienten med i samvalg, der vi diskuterer fordeler og ulemper, sier han.

Alternative behandlingsvalg

For noen pasienter kan et mildere behandlingsopplegg være mer riktig enn standard HER2-rettet behandling kombinert med cellegift.

Blix peker på at omtrent halvparten av HER2-positive brystkreftpasienter også har hormonreseptorpositiv sykdom.

– For denne gruppen kan et alternativ være å gi endokrin behandling kombinert med trastuzumab, i stedet for en cellegiftbasert HER2-rettet kombinasjonsbehandling. Det er en snillere behandling enn kjemoterapi kombinert med HER2-antistoffer eller ADC, sier han.

Han understreker at dette ikke vil være like effektivt for alle.

– Det kan gi respons. Ikke hos alle, men hos en god del, sier Blix.

For pasienter som er HER2-positive, men østrogenreseptor-negative – det vil si at kreftcellene mangler østrogenreseptorer – finnes ikke det samme endokrine behandlingsalternativet.

– Hvis pasienten ikke er i god nok form, eller ikke er motivert for cellegift som grunnbehandling, og heller ikke er aktuell for ADC, kan man vurdere monoterapi med antistoffer. Men da er responsraten lavere, sier Blix.

Nesten alle får HER2-behandling i tidlig sykdom

Kontrasten til behandlingen av tidlig HER2-positiv brystkreft er tydelig.

I samme årsrapport viser Kreftregisteret at 98,8 prosent av neoadjuvant behandlede pasienter under 75 år med HER2-positiv brystkreft i klinisk stadium II–III – det vil si lokal eller lokalavansert sykdom uten påvist fjernspredning – fikk HER2-rettet behandling i kombinasjon med kjemoterapi. Andelen som i tillegg fikk post-neoadjuvant HER2-behandling var 99,4 prosent.

Tallene tyder på at HER2-rettet behandling i stor grad gis i tråd med anbefalingene når pasientene er i et kurativt behandlingsløp.

Behandlingsgapet ser derfor ikke ut til å handle om generell manglende kjennskap til HER2-legemidler i Norge.

– Herceptin har hatt 20-årsjubileum, og ADC-ene er også godt etablert. Dette kan norske onkologer, sier Blix.

Samsvarer med norsk registerstudie

Funnene i årsrapporten kommer kort tid etter en norsk registerstudie publisert i International Journal of Cancer av Kathrine F. Vandraas og kolleger. Studien undersøkte behandlingsmønstre hos 715 norske pasienter med HER2-positiv metastatisk brystkreft diagnostisert i perioden 2012 til 2021.

I studien fant forskerne at 28 prosent av pasientene ikke fikk anti-HER2-behandling. Disse pasientene var eldre enn dem som fikk behandling, med median alder 74 år mot 55 år blant behandlede pasienter, og de hadde oftere annen sykdom i tillegg.

Men funnet var ikke begrenset til de eldste og sykeste. Også blant pasienter under 75 år uten registrert alvorlig komorbiditet var det 15 prosent som ikke fikk anti-HER2-behandling.

Forskerne konkluderte med at underbehandling kan forekomme.

Blix sier den nye årsrapporten og Vandraas-studien peker i samme retning.

– Jeg vil si at det samfaller bra. Som det står i artikkelen også, er det likheter med det man ser i andre land. Det er et mønster her, sier han.

Mangler data om skrøpelighet

Et sentralt spørsmål er om tallene viser mulig underbehandling, eller om de først og fremst gjenspeiler riktig klinisk seleksjon av pasienter som ikke tåler eller ønsker mer intensiv behandling.

Blix mener Kreftregisteret har solide data, men at registerdataene har klare begrensninger.

– Registerdata har sine styrker og svakheter. Kreftregisteret har solide data, men vi har ikke gode nok data på skrøpelighet. Det er en svakhet, sier han.

Han peker også på at pasientens egne ønsker kan spille inn.

– Det er nok ikke den mest dominerende forklaringen, men pasientens preferanser er også viktige her, sier han.

Samtidig er det ikke åpenbart hvordan slike opplysninger skal registreres.

– Jeg er litt usikker på hvordan vi skulle registrert det uten at det blir et skjemavelde. Men det er i hvert fall en svakhet i registerdataene, sier Blix.

Han tror vurdering av eldre og skrøpelige kreftpasienter blir stadig viktigere.

– Jeg tror det kommer mer og mer at vi jobber tverrfaglig med skrøpelighetsvurdering hos eldre pasienter for å optimalisere kreftbehandlingen, sier Blix.

Samtidig understreker han at funnene ikke gir enkle svar.

– Vi har jo også klødd oss litt i hodet, både da Kathrine Vandraas sin artikkel kom, og når vi ser disse Kreftregisterdataene. Det stemmer i hvert fall. Men det er mange bevegelige deler, og man skal være forsiktig med å være bombastisk, sier Blix.