Nederlandsk ekspert krever endret design på øye-studier - britisk lege er ikke enig

EASDEC, OSLO: Hver gang et nytt injeksjonslegemiddel mot diabetisk netthinnesykdom eller våt AMD kommer på markedet, presenteres det som et fremskritt. Ofte handler budskapet om at pasientene kan behandles sjeldnere enn før.

Men ifølge Reinier Schlingemann, professor i oftalmologi ved Amsterdam UMC, er det grunn til å se nærmere på hvordan disse studiene er bygget opp.

Under en debatt på EASDEC-konferansen i Oslo rettet han kraftig kritikk mot studiedesignene som brukes i mange av de nyere såkalte durability-studiene, der målet er å vise at effekten av behandlingen kan opprettholdes med færre injeksjoner.

Ser man på det primære endepunktet – synsutfall – er konklusjonen gjennomgående den samme uansett preparat, peker den nederlandske øyelegen på. 

– Det primære utfallet er ikke spennende i det hele tatt. Det er alltid det samme: ingen forskjell.

– KI vil ikke erstatte øyelegene. Den vil erstatte dem som ikke bruker KI

Det Schlingemann reagerer på, er ikke resultatet i seg selv – men at det ifølge han konsekvent skjules bak lysbildene om durabilitet. 

Durabilitet er ikke alt

Ifølge Schlingemann er studiedesignet systematisk konstruert for å fremheve nye preparaters evne til å opprettholde effekt med færre injeksjoner, uten at dette sammenlignes rettferdig med eksisterende behandling. 

Han mener komparatorarmen er gjennomgående underbehandlet sammenlignet med klinisk praksis, og pekte blant annet på at pasienter som trenger injeksjoner hver fjerde uke ikke fikk dem. Videre viste Schlingemann at kriteriene for å forlenge intervallene var langt mer lempelige enn det klinikere ville akseptert.

– I ett av studiene ble intervallet forlenget til tross for opptil 20 prosent økning i netthinnetykkelse, sa han. 

Han mener dette ikke er tilfeldige metodologiske valg.

– Designet er laget for å ignorere det tidligere preparatet og vise at det nye preparatet har lang durabilitet. Og så begynner disse legemidlene å leve sitt eget liv – de kalles allerede «ny generasjon». Men ny generasjon er ikke nødvendigvis bedre.

Schlingemann mener også at studiene ignorerer sykdommens kompleksitet over tid, og peker på at mange pasienter er responderer langsomt det første året, men at en betydelig andel av pasientene faktisk kan avslutte behandlingen helt etter to år.

– Studier som behandler alle pasienter likt og måler på ett enkelt tidspunkt, fanger ikke opp denne dynamikken. Men løsningen er ikke flere real-world-studier – de er retrospektive, mangler komparator og har alltid designproblemer. 

Det Schlingemann etterlyser, er at legemiddelindustrien leverer studier med reelle head-to-head-sammenligninger under like behandlingsvilkår.

Talte for dagens design

Philip Burgess, Clinical Senior Lecturer ved Universitetet i Liverpool og overlege ved St Paul's Eye Unit, mener derimot at kritikken undervurderer hvordan klinisk forskning utvikler seg.

Han beskrev utviklingen innen netthinnesykdommer som en gradvis forbedringsprosess, fra makularlaser til de første anti-VEGF-studiene og videre til dagens durability-studier.

– Referansestandardene som er brukt, har vært de som var riktige for sin tid. Det er inkrementell endring – og det er det vi ønsker oss mer av, sier han.

Burgess erkjente at noen studier kan kritiseres for ikke å ha head-to-head-regimer med like behandlingsopplegg – men peker på at dette sannsynligvis vil komme. 

– FDA vil i fremtiden kreve nettopp slike sammenligninger, sa Burgess, som ser det som et eksempel på hvordan vitenskapelig praksis justerer seg over tid gjennom samspillet mellom industri, regulatorer, akademia og klinikere: Alle aktørene løper kontinuerlig for å holde sin relative posisjon – og resultatet er fremgang, selv om ingen løper fra de andre.

Schlingemann var ikke imponert av den beskrivelsen. 

– Å vente på at FDA skal kreve reelle sammenligninger er ikke en liten justering, insisterte han, og poengterte:

– Jeg kaller det et paradigmeskifte – fordi det vil spare samfunnene våre for milliarder.