– KLL-ekspert om gapet til Europa: Disse medisinene mangler vi fortsatt

Behandlingen av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) har endret seg dramatisk på ti år. Der cellegift en gang var standard, er målrettede medikamenter nå førstevalget. 

I en oppfølgingsepisode til samtalen med den tyske KLL-eksperten Eugen Tausch setter overlege Andrea Lenartova ved Avdeling for blodsykdommer ved OUS det internasjonale bildet opp mot norsk virkelighet – og konklusjonen er todelt: Det meste er på plass, men ikke alt.

– Norsk KLL-behandling er blitt veldig bra. Vi har nå tilgang på alt det som er godt evidensbasert, oppsummerer hun. Samtidig peker hun på flere områder hvor Norge fortsatt henger etter Tyskland og resten av Europa.

Lenartova er gjest i siste episode av HealthTalk-podcasten, som du kan se her:

Cellegift nesten ute – «ingen bør ha det»

Lenartova er like kategorisk som Tausch når det gjelder kjemoimmunterapiens plass i førstelinje. På spørsmål om hvem den lille gruppen er som fortsatt bør ha cellegift, svarer hun kort: 

– Ingen bør ha det.

Målrettet behandling er etter hennes vurdering «det første, andre og tredje valget».

Hun trekker fram en sjelden, men alvorlig bivirkning som et tilleggsargument: Kjemoterapi kan i et lite mindretall av tilfellene utløse en sekundær kreft i benmargen fem–ti år senere. 

I langtidsoppfølging av kliniske studier gjelder dette opptil fem–syv prosent av pasientene. Et mulig unntak er spreke, unge pasienter med hypermutert KLL og svært lav risiko, hvor data tyder på at mange kan anses som kurert etter et tidsbegrenset cellegiftforløp – men da kun som et samvalg med pasienten.

Tidsbegrenset eller kontinuerlig – og hvorfor økonomien teller

Norge fikk først i fjor lov til å bruke målrettet behandling i første linje. Det nasjonale handlingsprogrammet anbefaler nå tidsbegrenset kombinasjonsbehandling for de aller fleste – et valg Lenartova mener også henger sammen med kostnad.

– Det var jo grunnlaget for at Beslutningsforum endelig innførte disse medikamentene – nettopp at det er en tidsbegrenset utgift.

For pasienter med høyrisikoprofil – TP53-mutasjon eller 17p-delesjon – anbefaler hun likevel kontinuerlig BTK-hemmer, der resultatene er best. Dette samsvarer med den tyske CLL17-studien, som for første gang sammenlignet kontinuerlig ibrutinib mot to tidsbegrensede kombinasjoner head-to-head, og som viste at tidsbegrenset behandling er like god som kontinuerlig for de fleste – men ikke for de TP53-muterte.

Se hele podcast-episoden med Eugen Tausch her:

– Vi kan ikke sammenligne norske pasienter med europeiske

Et av de tydeligste budskapene fra Lenartova handler om geografi. Der Tausch beskriver at mange europeiske pasienter velger tidsbegrenset behandling, advarer hun mot å overføre dette direkte til Norge. 

– Jeg tror ikke vi kan sammenligne europeiske pasienter med norske hvis vi ser på Norge som helhet. Vi har et veldig vidstrakt land, små sykehus og veldig lange avstander.

For en pasient som må reise tre timer hver vei for å sjekke tumorlyseprøver, kan en daglig pille med månedlig kontroll – kontinuerlig BTK-hemmer – være å foretrekke framfor den mer krevende opptrappingen ved tidsbegrenset kombinasjon. Hva pasienten tilbys, avhenger dermed ikke bare av sykdommen, men «hvor du bor og hva du holder på med», som hun formulerer det.

Bundet av anbudet – men med medisinsk frihet

Også offentlige anbud på legemidler former norsk praksis på en måte som skiller seg fra Tyskland. Sykehusene er forpliktet til å bruke den BTK-hemmeren som har vunnet anbudet – i år ibrutinib.

Lenartova beskriver en holdningsendring gjennom karrieren. 

– Da jeg var ung, tenkte jeg at jeg var bundet på hender og føtter.

I dag er hun mer pragmatisk og mener anbudsarbeidet presser prisene ned til gode for pasientene.

Lytt til begge KLL-episodene av HealthTalk-podcasten her:

Samtidig understreker hun at den medisinske friheten er i behold: Hos pasienter med kardiologisk risiko kan man velge annengenerasjons BTK-hemmer, fordi komplikasjoner og innleggelser til slutt blir dyrere enn medikamentvalget i seg selv.

Det Norge fortsatt mangler

Her er Lenartova mest direkte om gapet til utlandet. 

• Norge tester ikke rutinemessig for BTK-resistensmutasjoner som C481S ved tilbakefall, men bytter medikament basert på klinisk progresjon alene. 

• Tredje generasjons ikke-kovalente BTK-hemmere, som pirtobrutinib, er foreløpig avslått i Beslutningsforum og bare brukt på compassionate use hos enkeltpasienter. 

• MRD-måling er etablert ved OUS, men brukes foreløpig kun i studier uten behandlingskonsekvens – noe den pågående CLL18-studien ved Ahus, i Trondheim og Bergen skal forsøke å endre.

Det største hullet, ifølge Lenartova, er mangelen på utprøvende behandling. 

– Det som mangler i Norge, er tilgang på fase 1-studier. 

Hun viser til at tyske eksperter blant annet begrunner sin tilbakeholdenhet med transplantasjon nettopp med at de i stedet kan tilby pasientene tidlig-fase-studier. I tillegg har Norge lite tilgang på immunterapi og bispesifikke antistoffer, og «overhodet ikke CAR-T».

Optimistisk på fem års sikt

Tross gapene er tonen optimistisk. Lenartova er «ganske overbevist» om at Norge får tilgang til tredje generasjons BTK-hemmer i løpet av fem år, og kanskje også til noe immunterapi. Hun minner om at skepsisen til nye strategier sjelden varer: For noen år siden ble det advart mot å «brenne opp» venetoklaks i første linje – i dag er det ingen som nøler.

– Jeg tror med årene kommer også disse BCL-2-degraderne og flere medikamenter og immunterapi inn, slik at vi kan være åpne for å bruke det beste først, sier hun.