Kronikk:
«Er det for mange sykehus som tilbyr robotkirurgi for prostatakreft?»
«Hver sjette pasient som blir operert for en svulst som befinner seg i prostatakjertelen, må tilbake til behandlingsbordet for å få strålebehandling i flere uker – med de seneffektene, bivirkningene og økte helsekostnadene som følger», skriver Daniel Ask, styreleder i Prostatakreftforeningen.
Publisert
Hver vår publiserer Kreftregisteret en årsrapport som beskriver den nasjonale statusen på kreftområdet og forholdene ved de ulike sykehusene som behandler prostatakreft. Hvert år viser rapporten store variasjoner i kvaliteten på behandlingen mellom de ulike operasjonsstedene – og hvert år gir Kreftregisteret råd og tilbakemeldinger til de sykehusene som ikke oppfyller de romslige kvalitetsmålene som er satt.
Årsrapporten gir imidlertid ingen oversikt over hvem og hvor mange som «flykter» ut av landet i håp om å få bedre kvalitet og færre bivirkninger på sine behandlinger. Hver uke får Prostatakreftforeningen henvendelser fra menn som spør om hvilke sykehus som kan anbefales. Stadig flere menn er godt orientert og har kjennskap til de store variasjonene i kvalitet mellom de norske sykehusene.
Mange antar at de blir kreftfrie så lenge de opererer vekk hele prostatakjertelen. Årsrapporten fra Kreftregisteret tegner et annet bilde. Faktumet er at hver sjette pasient (17 prosent) som blir operert for en svulst som befinner seg i prostatakjertelen, må tilbake til behandlingsbordet for å få strålebehandling i flere uker – med de seneffektene, bivirkningene og økte helsekostnadene som følger.
Uheldige operasjoner gir store skader
Dessverre er ikke alle så heldige at de oppdager sykdommen tidlig nok til at svulsten fortsatt er begrenset innenfor prostatakjertelen. I 2024 fikk 998 pasienter i Norge påvist kreftsvulst som hadde perforert gjennom prostatakapselen.
For denne typen svulst, har en «uheldig» operasjon mer alvorlige konsekvenser. Cirka halvparten av pasientene som ble operert hadde behov for postoperativ strålebehandling og videre oppfølging. Variasjonene ved disse operasjonene har vært stor. Flere av de små sykehusene rapporterte at over 90 prosent av pasientene hadde ufrie render, som betyr at ikke alt kreftvev ble fjernet. Kreftregisteret har dessverre ingen myndighet utover å fortelle disse sykehusene at deres praksis bør forbedres.
Forskjellene er for store
For å sikre gode behandlingsvalg, blir pasientene ved utredningen inndelt i ulike risikogrupper. Tall fra 2024 viser følgende fordeling:
- Lav risiko (12 prosent)
- Middels risiko (26 prosent)
- Høy risiko (37 prosent)
- Fjernspredning (9 prosent)
- Ukjent (16 prosent).
Pasienter i høyrisikogruppen tilbys som regel radikal behandling umiddelbart, hvor vi som nevnt ser store variasjoner. De fleste i lavrisikogruppen får tilbud om aktiv overvåkning, der man følger utviklingen av svulsten nøye uten å starte aktiv behandling umiddelbart.
Nasjonalt fikk kun 5,4 prosent av lavrisikopasientene i 2024 umiddelbart radikal behandling. Med de moderne diagnostiske verktøyene tilgjengelige i dag, så vil det likevel alltid være noen få i lavrisikogruppen som straks trenger radikal behandling. En så lav andel som 5,4 prosent kan tyde på god kvalitet i utredningen og en slutt på overbehandlingen.
Men også her finnes det dessverre store variasjoner blant de små sykehusene, hvor opptil 15 prosent av lavrisikopasientene får radikal behandling. Igjen må Kreftregisteret korrigere.
Når man ser disse tallene og hører om alle pasientene som «flykter» ut av landet for å få utført sine operasjoner, kan man få inntrykk av at kvaliteten på prostatakreftkirurgi i Norge er svært dårlig.
Slik er det imidlertid ikke. Det er mange svært dyktige kirurger som opererer prostatakreft i Norge – men dessverre er ikke kvaliteten på operasjoner jevnt fordelt mellom de 14 sykehusene som utfører inngrepene. Forskjellene er altfor store.
Noen få har tatt til fornuften, og har valgt å slutte å operere de mest krevende svulstene, der kreften har perforert og vokst gjennom prostatakapselen. Myndighetene har også anbefalt strålebehandling, og ikke kirurgi, for denne typen kreftform. Flere sykehus burde følge denne anbefalingen.
Pasientene betaler prisen for dårligere krav
For hva kjennetegner den ideelle operasjonspasienten? Wolfgang Soller, overlege ved Universitetssykehuset i Malmø, sier: «Idealpasienten for operasjon er frisk, ung, idealvekt, ikke operert i buk eller bekken tidligere, har ingen vannlatingsproblemer, middels risiko og innkapslet kreft».
Dyktige og erfarne kirurger mestrer både idealpasienten og de mer krevende tilfellene. Det er et større problem for de uerfarne, med for dårlige rutiner og lite volum.
I Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, skriver de: «Volumkravene har vært viktige for nedleggelse av kirurgiske tilbud som ikke har vært kvalitetsmessig gode nok og sentralisering av kirurgi for enkelte kreftformer.»
Volumkravet for hvert sykehus har lenge vært 50 operasjoner per år. EU anbefaler derimot et ideelt volum på 86 operasjoner per år. Men i stedet for å heve kravet for å nærme seg EUs anbefalinger – og dermed sikre at flere pasienter får frie render, at de får fjernet kreftvevet fullstendig – ble hele minimumskravet på 50 operasjoner fjernet.
Derfor er det i dag flere små sykehus i Norge som kun har mellom 30-50 operasjoner i året. Et så lavt volum – 1-2 operasjoner i måneden – ser ut til å være årsaken til mange mislykkede operasjoner. Å overlate ansvaret til de regionale helseforetakene å selv finne løsninger, ser ikke ut til å være den rette medisinen.
Her må Helsedirektoratet gripe inn og endre sine krav i strategien for kreftkirurgi. Vi kan ikke fortsette med de elendige resultatene som Kreftregisterets årsrapporter år etter år har dokumentert med klare tall.
Og det holder ikke å vise til at overlevelsen ved prostatakreft generelt er god, til tross for de mange mislykkede operasjonene. Ja, overlevelsen i Norge er god, nær som de nesten 500 som årlig får diagnosen i fjernspredningstadiet. Av dem dør 50 prosent innen fem år.
Men man må også vurdere hvordan livskvaliteten blir når så mange pasienter har behov for postoperativ behandling. Det er trist å se at så mange plages med en sterkt redusert livskvalitet på grunn av dårlige prostatektomier – som kunne vært langt bedre dersom færre sykehus hadde utført slike inngrep.
Livskvaliteten betyr mye
For tre år siden uttalte daværende leder for Norsk Urologisk Forening, Helene Bertilsson i Onkologisk Tidsskrift at det å oppnå frie render ikke var avgjørende for overlevelse, og at kreftens aggressivitet var det viktigste. Hun mente at mange kirurger bevisst etterlot ufrie render for å kunne gjennomføre nervesparende behandlinger. Dette er en dårlig unnskyldning, ettersom dyktige urologer i dag kan gjennomføre både nervesparende operasjoner og oppnå frie render.
I samme tidsskrift uttalte flere sentrale helsepolitikere at de ønsket mer likebehandling av prostatakreft. De reagerte på de store forskjellene i resultater og mente det måtte tas grep. Bård Hoksrud sier: «Det er veldig alvorlig når under halvparten av de offentlige sykehusene oppnår kvalitetsmålene for operasjon av prostatakreft.
Det er på tide at helsepolitikerne, med helseministeren i spissen, tar grep – for dette er galskap. Fagmiljøene har gjort vondt til verre ved å fjerne kravet til minimumsvolum og legge en ensidig vekt på overlevelse som mål.
Men for Prostatakreftforeningen og pasientene er kvaliteten på livet etter diagnosen like så viktig som overlevelsen. I mai i år publiserte Kreftregisteret spesialutgaven Livet etter kreftdiagnosen, basert på pasientrapporterte opplysninger om ni ulike symptomer og plager ett år etter diagnosen. Rapporten sammenligner livskvaliteten hos kreftpasienter med kontrollgruppen.
Livskvalitet er et tema som betyr mye for stadig flere kreftpasienter. Det burde derfor være av stor betydning også for landets helsepolitikere. De burde i tillegg kanskje også reagere på den enorme økningen i pengebruken som går med til å «reparere» følgene av manglende kvalitet i dagens kirurgi.
