Uvanlig gjennomslag for fagmiljøet: Bestillerforum hopper over metodevurdering ved ny tarmkreftbehandling

En samlet nasjonal faggruppe innen gastrointestinal kreft har bedt om metodevurdering av neoadjuvant immunterapi, det vil si immunterapi gitt før kirurgi (neoadjuvant), ved lokalt avansert dMMR/MSI-positiv tykktarmskreft – en biologisk undergruppe av sykdommen som ofte responderer særlig godt på immunterapi. Behandlingen består av en kortvarig kombinasjon av immunterapiene nivolumab (Opdivo) og ipilimumab (Yervoy).

Oppsiktsvekkende resultater

Bakgrunnen er de oppsiktsvekkende resultatene fra den forskerinitierte NICHE-2-studien, publisert i New England Journal of Medicine i juni 2024. Studien inkluderte 115 pasienter som fikk kortvarig behandling med ipilimumab og nivolumab før kirurgi. Alle ble operert, og ved oppfølging på opptil tre år var det ikke registrert tilbakefall. Alvorlige bivirkninger var sjeldne.

Immunterapi er allerede etablert behandling ved metastatisk dMMR/MSI-H kolorektal kreft. Pembrolizumab som monoterapi er innført som førstelinjebehandling for voksne pasienter, og nylig ble også kombinasjonen av nivolumab og ipilimumab godkjent for inoperabel eller metastatisk sykdom med samme biomarkører.

Metodiske svakheter

Samtidig peker Direktoratet for medisinske produkter (DMP) på flere metodiske svakheter. Studien mangler kontrollgruppe, har begrenset oppfølgingstid og belyser ikke totaloverlevelse, som DMP omtaler som den viktigste indikatoren for nytte i en kurativ setting. Direktoratet mener derfor at en full metodevurdering i liten grad vil kunne redusere usikkerheten i beslutningsgrunnlaget.

Kan erstatte kjemoterapi

Fagmiljøet erkjenner usikkerheten, men mener styrken i resultatene tilsier handling nå. I anmodningen til Bestillerforum skriver Morten Brændengen ved Diakonhjemmet sykehus, på vegne av Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG-CR), at «resultatene fra NICHE-2-studien er svært overbevisende», og at dette bør være anbefalt behandling for en avgrenset pasientgruppe med vanskelig resektable svulster.

Brændengen peker samtidig på at pasienter med lokalt avansert tykktarmskreft i dag mangler etablert neoadjuvant standardbehandling. Mange opereres primært, mens noen får cellegift før operasjon, og risikoen for tilbakefall er betydelig. Han viser til at tre års sykdomsfri overlevelse presentert fra NICHE-studien på ESMO i 2024 viste at ingen av de 115 pasientene hadde fått tilbakefall.

Ifølge Brændengen mener fagmiljøet at neoadjuvant immunterapi kan gjøre adjuvant kjemoterapi overflødig for utvalgte pasienter, og dermed representere et tydelig brudd med dagens behandlingspraksis.

Stor pasientgruppe

Den aktuelle bruken gjelder lokalt avansert tykktarmskreft, tilsvarende AJCC stadium II og III som er en internasjonal standard for stadieinndeling av kreftsykdom. I 2024 ble det diagnostisert 1 908 nye tilfeller av stadium II/III tykktarmskreft i Norge. DMP mener dette tilsier at om lag 200–300 pasienter årlig kan være aktuelle for neodjuvant behandling med nivolumab og ipilimumab, men Brændengen antyder at behandlingen i praksis vil være aktuell for langt færre – anslagene varierer mellom 40 og 130 pasienter per år.

Prisen avgjør

Behandlingen har ikke markedsføringstillatelse i Europa for denne bruken, og det er heller ikke sendt søknad til EMA. Utfallet av prisnotatet – og nivået på prisen – vil i praksis bli avgjørende for om behandlingen anses å oppfylle prioriteringskriteriene når Beslutningsforum senere skal ta stilling til eventuell innføring. For pasientene kan beslutningen åpne for tidligere tilgang til en behandling fagmiljøet mener kan redusere risikoen for tilbakefall, men med større grad av usikkerhet enn ved ordinær innføring.