14 legemidler skal avgjøres i Beslutningsforum mandag – Dette blir de viktigste sakene

Her er de viktigste sakene vi følger særlig tett.

Jaypirca tilbake på bordet: Er prisen nå lav nok?

Eli Lillys Jaypirca (pirtobrutinib) kommer tilbake til Beslutningsforum etter at legemiddelet fikk nei i oktober i fjor. Begrunnelsen var tydelig: Leverandøren tilbød ikke en pris som sto i et rimelig forhold til dokumentert klinisk nytte, og Sykehusinnkjøp ble bedt om å gjenoppta forhandlingene.

Nå er det forhandlet frem en lavere pris – og mandag får vi svaret på om Beslutningsforum mener den er lav nok til å si ja.

Den vurderte indikasjonen gjelder voksne med residiverende eller refraktært mantelcellelymfom (MCL) som tidligere har fått en kovalent BTK-hemmer. Medisinske fageksperter beskriver pirtobrutinib som et relevant og lovende alternativ etter BTK-svikt – særlig for pasienter som ikke er aktuelle for CAR-T-behandling, eller som har fått tilbakefall etter CAR-T. For denne gruppen finnes det få effektive behandlingsalternativer.

Samtidig ligger den metodiske utfordringen i sakens natur: Dokumentasjonen bygger i hovedsak på enarmer studie (BRUIN), der objektiv responsrate og varighet av respons er sentrale endepunkter. Metodevurderingen peker på at responsratene kan være klinisk relevante, men at fravær av komparatordata gjør effekten usikker. Sikkerhetsprofilen vurderes som håndterbar, men alvorlige bivirkninger forekommer.

Direktoratet for medisinske produkter (DMP) anslår at det på sikt vil være om lag 20–25 nye pasienter som er aktuelle for behandling med pirtobrutinib ved aktuell indikasjon hvert år.

I tillegg er de helseøkonomiske beregningene ikke fullstendig gjennomført – og hvor kostnadseffektiv behandlingen faktisk blir, avhenger i stor grad av den nye prisen Sykehusinnkjøp og Lilly nå har landet på.

Det store spørsmålet mandag: Er prisreduksjonen tilstrekkelig til at Beslutningsforum kan leve med dokumentasjonsusikkerheten – og likevel gi pasientgruppen et nytt alternativ?

Tepkinly (epkoritamab): Sterke responsrater – men på enarmet dokumentasjon

En annen sak som kan få stor oppmerksomhet, er Tepkinly (epkoritamab) som monoterapi for voksne pasienter med residivert eller refraktært follikulært lymfom etter to eller flere behandlingslinjer.

Tepkinly er et bispesifikt antistoff som gis som subkutan injeksjon, utviklet av AbbVie og danske Genmab. Om lag 200 personer får diagnosen follikulært lymfom i Norge hvert år. Antall pasienter som kan bli aktuelle for denne behandlingen, er noe usikkert, men Direktoratet for medisinske produkter (DMP) anslår at opptil 65 pasienter årlig kan være aktuelle – omtrent på nivå med leverandørens eget anslag (64).

I praksis finnes det flere behandlingsmuligheter ved residiv, men ingen én veletablert standardbehandling. Valg av behandling avhenger blant annet av respons på tidligere behandling og symptombyrde.

Tepkinly har betinget markedsføringstillatelse, basert på data fra fase I/II-studien EPCORE NHL-1, en åpen, multi-kohort, multisenter, enarmet studie. Studien inkluderte en tungt forbehandlet pasientpopulasjon, der mange hadde svært ugunstige prognostiske kjennetegn: 70 prosent hadde dobbel resistens (manglende respons på både anti-CD20 antistoffbehandling og et alkylerende middel), 82 prosent responderte ikke på sin siste behandling, og 52 prosent fikk tilbakefall innen to år etter oppstart av første behandling.

Resultatene, publisert i Lancet Haematology, viste at 83 prosent av 128 pasienter oppnådde respons, og 63 prosent oppnådde komplett respons. Ved median oppfølging på 16,2 måneder var median varighet av respons 21,4 måneder, mens varigheten av komplett respons ennå ikke var nådd.

Sikkerhetsprofilen beskrives som i tråd med det som tidligere er rapportert i andre epkoritamab-studier.

Det store spørsmålet mandag: Holder høye responsrater og lang responsvarighet i en sårbar pasientgruppe – når dokumentasjonen er enarmet og sammenligningsgrunnlaget mangler? Og hvordan spiller prisen inn i Beslutningsforums terskel for å akseptere usikkerhet?

Tezspire vil inn i nesepolypper – i et felt der Dupixent og Nucala allerede er inne

AstraZeneca fikk i mars 2024 ja til Tezspire (tezepelumab) for alvorlig astma. Nå prøver selskapet seg i en ny indikasjon: voksne pasienter med alvorlig kronisk rhinosinusitt med nesepolypper (CRSwNP) der behandling med systemiske kortikosteroider og/eller kirurgi ikke gir tilstrekkelig sykdomskontroll.

CRSwNP er en heterogen inflammatorisk sykdom i øvre luftveier, assosiert med symptomer som nesetetthet, ansiktssmerter, tap av luktesans, dårlig søvn og tretthet – forhold som samlet kan gi betydelig redusert livskvalitet.

Samtidig er dette ikke et “tomt” marked. Beslutningsforum har allerede godkjent både Dupixent og Nucala i denne diagnosen. Dermed blir Tezspire i praksis en tredje biologisk konkurrent – og Beslutningsforum må ta stilling til både nytte, pris og hvilken pasientgruppe som faktisk skal omfattes.

Pasienttallene er et potensielt stridspunkt. Kliniske eksperter har tidligere anslått at rundt 250 pasienter kan være aktuelle for biologisk behandling, men anslaget er usikkert. AstraZeneca mener tallet sannsynligvis er betydelig lavere.

Det store spørsmålet mandag: Hvor stort er behovet for et nytt biologisk alternativ i CRSwNP – og hvor snevert eller bredt vil Beslutningsforum definere pasientgruppen når to alternativer allerede finnes?

Viagra-virkestoff kan bli nasjonal metode: Sildenafil ved Raynaud og digitale sår

En av de mer uvanlige sakene på dagsorden handler om sildenafil – virkestoffet mange kjenner fra Viagra – vurdert for Raynauds fenomen og digitale sår ved systemisk sklerose.

Bakgrunnen er at sildenafil (PDE5-hemmer) ikke har Raynauds fenomen eller digitale sår som godkjent indikasjon, men at flere studier har vist effekt, og at behandlingen inngår i anbefalte retningslinjer både nasjonalt og internasjonalt. En gruppe norske spesialister har derfor bedt om en nasjonal vurdering for å sikre mer likeverdig behandling.

Forslagsstillerne inkluderer medisinske fageksperter fra blant annet Oslo universitetssykehus (OUS), Sørlandet sykehus, Helse Førde og St. Olavs hospital.

Raynauds fenomen (likfingre) oppstår når små blodårer trekker seg sammen og reduserer blodtilførselen til for eksempel fingre og tær, noe som kan gi hvit/blå misfarging, nummenhet og kuldefølelse. Hos pasienter med systemisk sklerose er Raynaud nærmest universelt, og kan være et av de første symptomene. Ved mer alvorlig og langvarig redusert blodtilførsel kan tilstanden utvikle seg til digitale sår (iske miske/nekrotiske sår), og i verste fall kritisk iskemi med risiko for amputasjon.

DMP peker på at behandling med sildenafil for dette bruksområdet er utenfor godkjent indikasjon, men at det finnes flere studier og meta-analyser. Patentet for sildenafil og tadalafil er utløpt, og det finnes flere generika i Norge.

DMP har også konkretisert kostnadsbildet: Årskostnad for sildenafil (20 mg, H-resept) ligger i området 9 164 til 27 493 kroner (maks AUP uten mva.), avhengig av dosering og om det gjelder Raynaud (20 mg x 1–3 daglig) eller digitale sår (20 mg x 3 daglig).

I klinisk praksis er kalsiumblokkere førstevalg ved Raynaud. Ved utilstrekkelig effekt regnes sildenafil ofte som neste alternativ. Ved digitale sår er prostacyklin (iloprost i.v.) ofte førstevalg, deretter kalsiumblokkere og eventuelt sildenafil eller bosentan ved tilbakevendende sår.

Det store spørsmålet mandag: Skal Beslutningsforum formalisere en allerede anbefalt, men off-label, generikabasert behandling som nasjonal metode – for å sikre lik praksis på tvers av landet?

Libtayo i hurtiginnføring: Adjuvant immunterapi ved høyrisiko hudkreft

Cemiplimab (Libtayo) vurderes som monoterapi for adjuvant behandling av voksne pasienter med kutant plateepitelkarsinom (CSCC) med høy risiko for tilbakefall etter kirurgi og stråling.

Dette er en immunterapi og ligger i hurtiginnføringsordningen, noe som ofte betyr raskere prosess og, i mange tilfeller, høyere sannsynlighet for et ja dersom metodevurdering og prisforhandlinger lander på et akseptabelt nivå.

CSCC er den nest vanligste hudkrefttypen. De fleste pasienter kureres med kirurgi, men en mindre gruppe har økt risiko for residiv – enten lokoregionalt eller med fjernspredning – selv etter kirurgi og adjuvant strålebehandling. Per i dag finnes det ikke et etablert adjuvant standardregime for denne høyrisikogruppen.

Det store spørsmålet mandag: Vil Beslutningsforum gi et raskt ja til adjuvant cemiplimab – og hvordan vil “høy risiko” avgrenses i klinisk praksis?

Oppsummert: fem typiske Beslutningsforum-saker 

Sakene mandag illustrerer flere gjengangere i Beslutningsforums beslutninger: Jaypirca er «retur etter avslag» der ny pris kan vippe utfallet. Tepkinly er et eksempel på sterke resultater, men enarmet dokumentasjon uten direkte sammenligning. Tezspire handler om ny indikasjon i et marked der to biologiske alternativer allerede er innført – og der pasientgrunnlaget kan bli avgjørende. Sildenafil-saken handler om off-label-bruk, generika og ønsket om likeverdig behandling. Libtayo ligger i hurtiginnføringsordningen, som ofte gir et raskere løp mot innføring.