Samvalg kan redusere over- og underbehandling av kreftpasienter

ONKO-KIRURGISK VÅRMØTE, OSLO (HealthTalk): Under sitt innlegg på vårmøtet tok Malik utgangspunkt i et grunnleggende skille i medisinsk beslutningstaking: Overgangen fra paternalisme til samvalg. 

Der legen tidligere i større grad tok beslutninger på vegne av pasienten, innebærer samvalg at beslutninger tas i fellesskap, basert på både medisinsk kunnskap og pasientens egne verdier og preferanser.

– Samvalg handler om at legen deler informasjon, pasienten vurderer alternativene, og at man sammen tar en beslutning, forklarte Malik.

Mer enn informert samtykke

Han understreket at samvalg ikke må forveksles med informert samtykke. Sistnevnte beskriver en mer ensrettet prosess, der legen presenterer en anbefaling og innhenter pasientens godkjenning.

– Samvalg er et toveis, pasientsentrert perspektiv, der beslutningen utvikles i samarbeid, sa han.

Dette er særlig viktig fordi leger og pasienter ofte har ulike prioriteringer. Mens klinikere vektlegger evidens, retningslinjer og overlevelse, kan pasienter legge større vekt på livskvalitet, funksjonsnivå og personlige mål.

Seks steg for samvalg

Malik beskrev en strukturert tilnærming til samvalg i klinisk praksis:

1. Invitere pasienten til å delta i beslutningen

2. Presentere alle relevante behandlingsalternativer

3. Gjennomgå fordeler og ulemper, gjerne med tall fremfor ord

4. Utforske pasientens verdier og preferanser

5. Legge til rette for refleksjon og beslutning

6. Bistå i gjennomføring av valgt behandling

Han trakk frem beslutningshjelpemidler som sentrale verktøy for å støtte prosessen, blant annet gjennom bedre risikokommunikasjon og tydeliggjøring av konsekvenser.

Retningslinjer kan begrense valgmuligheter

Innen behandling av kolorektalkreft skjer beslutninger ofte i multidisiplinære team (MDT), der nasjonale retningslinjer står sterkt. Ifølge Malik kan dette i praksis begrense rommet for samvalg.

– Retningslinjene gir ofte én anbefaling, ikke flere alternativer. Da sitter man igjen med en beslutning, ikke et valg, sa han.

Dette kan særlig ramme eldre og komorbide pasienter, hvor standard behandling kan innebære betydelig risiko. I slike tilfeller kan mindre invasive tiltak, eller det å avstå fra behandling – være riktige alternativer, dersom pasientens preferanser tas på alvor.

Eksempler på mulig overbehandling

Malik trakk frem flere kliniske situasjoner der manglende samvalg kan bidra til overbehandling:

1. Preoperativ strålebehandling ved endetarmskreft: Selv om behandlingen reduserer lokal residivrisiko, gir den ikke økt overlevelse og kan redusere livskvaliteten. Likevel tilbys den ofte rutinemessig i tråd med retningslinjer, uten reell diskusjon med pasienten.

2. Total neoadjuvant behandling: Nyere behandlingsstrategier innebærer mer intensiv behandling, også hos pasienter som tidligere ikke ville fått strålebehandling. Dette kan innebære behandling av lokal sykdom for å redusere risiko for fjernmetastaser – med fare for overbehandling.

3. Watch-and-wait-strategi: Hos pasienter med komplett klinisk respons etter strålebehandling kan kirurgi i noen tilfeller unngås. Dette praktiseres internasjonalt, men er ikke inkludert i norske retningslinjer. Ifølge Malik kan dette føre til at mange pasienter overbehandles.

Risiko for underbehandling

Samtidig kan samvalg også avdekke situasjoner der mer konservativ behandling er riktig, selv om det kan oppleves som underbehandling fra et medisinsk perspektiv.

Et eksempel er skrøpelige pasienter med høy operasjonsrisiko. Her kan det være riktig å avstå fra kirurgi, dersom pasienten – etter god informasjon – prioriterer livskvalitet fremfor potensielt forlenget overlevelse.

Adjuvant kjemoterapi: små gevinster, store konsekvenser

Ved stadium III tykktarmskreft er adjuvant kjemoterapi standard, men effekten varierer betydelig mellom risikogrupper. For lavrisikopasienter kan gevinsten være marginal, samtidig som behandlingen kan gi betydelige bivirkninger, inkludert permanent nevrotoksisitet.

– Mange pasienter overvurderer gevinsten og undervurderer risikoen. Når de får god informasjon, velger de ofte mer konservativt, sa Malik.

Han etterlyste bedre beslutningsverktøy som kan synliggjøre absolutte gevinster og risikoer på en forståelig måte.

Samvalg også i forskning

Malik rettet også kritikk mot hvordan pasienter inkluderes i kliniske studier. I dag baseres dette primært på informert samtykke, ofte gjennom lange og komplekse dokumenter.

– Informert samtykke er i stor grad designet for å beskytte institusjoner, ikke nødvendigvis for å sikre at pasienten forstår, sa han.

Han etterlyste mer bruk av samvalg også i forskningskontekst, med større vekt på forståelig informasjon og pasientens reelle preferanser.

– Kirurger er fortsatt for paternalistiske

Avslutningsvis var Malik tydelig på at dagens praksis fortsatt preges av legens preferanser.

– Vi er ofte partiske til det behandlingsalternativet vi mener er best, og fokuserer på å få et informert samtykke, heller enn å gjennomføre samvalg, sa han.

Han pekte på tre hovedutfordringer:

• Manglende kunnskap om samvalg

• Lite systematisk bruk i konsultasjoner

• Få gode beslutningshjelpemidler

Veien videre

For å styrke samvalg i klinisk praksis etterlyser Malik:

• Større vekt på samvalg i nasjonale retningslinjer

• Presentasjon av flere behandlingsalternativer

• Systematisk struktur i konsultasjoner

• Mer forskning på beslutningsstøtteverktøy

Samtidig understreket han at ikke alle pasienter ønsker å ta en aktiv rolle.

– Det viktigste er at vi uansett har gitt pasientene muligheten til å ta et valg, sa Malik.