Tidsbegrenset behandling likeverdig med livslang BTK-hemming i ny KLL-studie

– Studien viser tydelig at tidsbegrenset behandling er like bra som kontinuerlig BTK-hemmerbehandling for de fleste KLL-pasienter, men at behandlingen fortsatt må individualiseres, sier Emadoldin Feyzi. – Den ene behandlingen er ikke bedre enn den andre – de er klinisk likestilte i denne studien, legger han til. 

Han understreker samtidig at funnene må tolkes med forsiktighet og mener generelt det er viktig å individualisere behandlingen:

– Vi må huske at oppfølgingstiden er relativt kort – rundt tre og et halvt år. Enkelte undergrupper kan fortsatt ha nytte av kontinuerlig behandling.

Første direkte sammenligning av de to hovedstrategiene

Dagens behandling av KLL domineres av to tilnærminger:

1. Kontinuerlig behandling med BTK-hemmere, ofte gitt på ubestemt tid

2. Tidsbegrenset behandling med venetoklaks i kombinasjon med enten anti-CD20-antistoff eller BTK-hemmer

CLL17 er den første studien som direkte sammenligner disse strategiene.

Funnene ble presentert av Dr. Othman Al-Sawaf under plenumssesjonen på årets ASH-møte. Han oppsummerte betydningen slik: 

– Som klinikere antar vi ofte at mer behandling gir bedre effekt. Denne studien viser at det ikke nødvendigvis er tilfelle. Tidsbegrenset behandling er i denne studien ikke dårligere enn kontinuerlig behandling, og pasienter foretrekker ofte et avgrenset behandlingsforløp.

Feyzi mener denne nyanseringen er viktig:

– Studien viser at man kanskje ikke alltid trenger å gi kontinuerlig behandling. Det er nok derfor resultatene tas så godt imot. Mange har ventet på en direkte sammenligning.

Lik progresjonsfri overlevelse etter tre år

CLL17 inkluderte 909 behandlingsnaive pasienter som ble randomisert til tre ulike behandlingsarmer: kontinuerlig ibrutinib, 12 måneders venetoklaks + obinutuzumab (VO) eller tidsbegrenset venetoklaks + ibrutinib (VI).

Etter tre år var progresjonsfri overlevelse:

• VO: 81,1 %

• Ibrutinib: 81,0 %

• VI: 79,4 %

Alle armene er aktive behandlingsregimer

– Fra et pasientperspektiv er det positivt at man ikke behøver å stå på en medisin på ubestemt tid. Det kan gi færre kontroller og et mer forutsigbart behandlingsforløp, sier Feyzi.

Men han presiserer:

– Vitenskapelig må vi være tydelige: Oppfølgingstiden er kort, og KLL er en heterogen sykdom. Vi trenger mer data før vi kan konkludere for alle pasientgrupper.

Dype remisjonstall – men ikke bevis på bedre effekt

VO-regimet oppnådde de dypeste remisjonene, med 73,3 prosent uMRD. Ibrutinib oppnådde ikke uMRD, noe som er i tråd med at BTK-hemmere normalt ikke gir dype remisjonstall.

Feyzi advarer mot å tolke dette som overlegenhet:

– Det er interessant at VO gir dype responser, men studien er ikke designet for å vise at den ene behandlingen er bedre enn den andre. Det viktigste er at tidsbegrenset behandling ikke er dårligere enn kontinuerlig behandling.

Behandlingsfrie perioder kan være et fortrinn – men ikke for alle

Et sentralt poeng i studien er at mange pasienter kan avslutte behandling etter ett år, uten at sykdomskontrollen svekkes.

– Det kan gi fordeler for mange pasienter. Samtidig må vi være forsiktige med å bruke ord som ‘best’ eller ‘overlegen’. Dette handler om et likeverdig alternativ – ikke en vinner og en taper, sier Feyzi.

Han påpeker også at BTK-hemmere har kjente bivirkninger:

– BTK-hemmere kan gi småblødninger og rytmeforstyrrelser. Forekomsten varierer mellom ulike BTK-hemmere, og dette må vurderes individuelt.

Undergrupper: Noen pasienter bør fortsatt ha kontinuerlig behandling

For pasienter med del(17p) eller TP53-mutasjon var forskjellen i progresjonsfri overlevelse større:

• VO: 62 %

• Ibrutinib: 79,4 %

– Per i dag er anbefalingen klar: Pasienter med del(17p) eller TP53-mutasjon bør fortsatt få kontinuerlig BTK-hemmerbehandling. Dette er allerede en del av den norske handlingsprogrammet der vi også anbefaler tidsbegrenset behandling for de uten del17p/TP53-mutasjon. Dette samsvarer med internasjonal praksis, sier Feyzi.

Han oppsummerer:

– Dette er ikke en studie som sier at venetoklaks er bedre enn BTK-hemming. Den sier at man har to likeverdige strategier. Det kan åpne for en mer fleksibel, individuell behandlingstilnærming.