Stor brystkreftstudie styrker bruken av gentest: Kan spare mange for cellegift

OPTIMA-studien ble presentert under årets ASCO-kongress i Chicago og er en av de viktigste studiene innen adjuvant behandling av hormonfølsom brystkreft.

Studien undersøker om gentesten Prosigna, som bygger på PAM50-genprofilen, kan brukes til å avgjøre hvilke pasienter med ER-positiv, HER2-negativ tidlig brystkreft som kan behandles med endokrin behandling alene – og dermed slippe cellegift.

Bjørn Naume, professor og overlege ved Oslo universitetssykehus, er medforfatter på studien. Han mener resultatene er viktige fordi de styrker dokumentasjonen for persontilpasset bruk av cellegift i en pasientgruppe der behandlingsvalgene ofte er vanskelige.

– Det å bruke Prosigna-testen vil kunne gjøre at man rett og slett unngår å bruke cellegift på cirka 68 prosent av de pasientene som ellers ville ha mottatt cellegift, sier Naume.

Allerede nasjonal standard i Norge

Prosigna er ikke en ny test i norsk brystkreftbehandling. Testen er allerede innført som nasjonalt diagnostiseringsverktøy for hormonfølsom, HER2-negativ tidlig brystkreft.

Bak innføringen ligger mange års norsk forskning og implementeringsarbeid. Ved Oslo universitetssykehus har blant andre Naume og overlege Hege Oma Ohnstad ledet arbeidet gjennom EMIT-prosjektet.

OUS har tidligere omtalt Prosigna som et verktøy som bidrar til å redusere både over- og underbehandling. Ifølge OUS har tidligere norske data vist at omtrent 45 prosent av pasientene med hormonfølsom, HER2-negativ tidlig brystkreft, som tidligere ville fått både cellegift og hormonbehandling, kunne unngå cellegift når Prosigna ble brukt i diagnostikken. Samtidig viste dataene at omtrent 12 prosent av pasientene som tidligere bare ville fått hormonbehandling, hadde en molekylær risikoprofil som tilsa høyere tilbakefallsrisiko og mulig nytte av cellegift.

Naume oppsummerer poenget slik: De som ikke trenger cellegift slipper, mens de som trenger det får.

Norsk bidrag til internasjonal studie

OPTIMA er en internasjonal fase III-studie der Storbritannia har hatt hovedansvaret. Norge har likevel hatt en sentral rolle.

– Norge har hatt et vesentlig bidrag. Det er 502 pasienter som er inkludert fra Norge og delvis ett sykehus i Sverige. Dette er en del av det vi kaller EMIT-prosjektet i Norge, sier Naume.

Han forteller at prosjektet har hatt egen norsk finansiering fra blant annet Kreftforeningen og Brystkreftforeningen.

– Dette har vært et veldig flott prosjekt å være med på, sier han.

Pasienter som ellers ville fått cellegift

OPTIMA inkluderte kvinner og menn over 40 år med ER-positiv, HER2-negativ tidlig brystkreft. Pasientene var i utgangspunktet vurdert som aktuelle for adjuvant cellegift, blant annet fordi mange hadde spredning til lymfeknuter.

Totalt ble 4429 pasienter randomisert i studien. Kontrollarmen fikk standard behandling med cellegift etterfulgt av endokrin behandling. I den teststyrte armen ble behandlingen bestemt av Prosigna-testen.

Pasienter med høy ROR-score, definert som over 60, fikk cellegift etterfulgt av endokrin behandling. Pasienter med ROR-score på 60 eller lavere fikk endokrin behandling alene.

Det sentrale spørsmålet var om en slik teststyrt strategi kunne gi like gode resultater som standardbehandling med cellegift til alle.

Like god sykdomsfri overlevelse

Etter median 3,9 års oppfølging var fem års invasiv brystkreftfri overlevelse 91,5 prosent i kontrollarmen og 90,4 prosent i den teststyrte armen. Studien oppfylte dermed det forhåndsdefinerte målet om non-inferiority.

I gruppen med lav ROR-score var fem års invasiv brystkreftfri overlevelse 94,9 prosent i kontrollarmen og 93,7 prosent i den teststyrte armen. Også her viste resultatene at teststyrt behandling ikke var dårligere enn standardbehandling innenfor den definerte marginen.

Naume oppsummerer hovedfunnet slik:

– Selve sykdomsfrie overlevelsen er like god om man bruker eller ikke bruker cellegift. Da får man den veldig viktige effekten at man unngår både belastning for pasienten og unødvendig bruk av slik behandling.

Viktig for pasienter med lymfeknutespredning

Et av de mest interessante funnene er at studien omfatter pasienter med høy klinisk risiko. Dette er pasienter der leger tradisjonelt ofte har vært mer tilbøyelige til å anbefale cellegift.

Mange av pasientene i OPTIMA hadde spredning til lymfeknuter. Studien inkluderte også pasienter med mer omfattende lymfeknuteaffeksjon.

Naume peker på at dette er en viktig del av studiens betydning.

– Dette gjelder hovedsakelig pasienter med spredning til lymfeknuter, og også de som er før overgangsalder, som man ikke har hatt data på tidligere, og de som har hatt betydelig spredning til lymfeknuter, sier han.

Dermed går OPTIMA lenger enn tidligere dokumentasjon og klinisk bruk, som i større grad har vært knyttet til pasienter med lavere klinisk risiko eller uten lymfeknutespredning.

Ny kunnskap om yngre kvinner

OPTIMA gir også viktig kunnskap om premenopausale kvinner. Denne gruppen har lenge vært diskutert i brystkreftfeltet, fordi cellegift kan ha effekt ikke bare gjennom å drepe kreftceller, men også ved å hemme eggstokkfunksjonen.

Naume sier dette er et sentralt poeng.

– Man har sett at cellegifteffekten som man trodde var viktig for pasienter før overgangsalder, ikke nødvendigvis er på grunn av effekten mot kreftcellene, men mot eggstokkene. Cellegiften har hatt en eggstokkblokkerende effekt først og fremst, sier han.

Det betyr at samme biologiske effekt i mange tilfeller kan oppnås mer målrettet med hormonell behandling.

– Hvis man ønsker å behandle enklest mulig og med minst mulig bivirkninger, er det bedre å gi eggstokkblokkerende behandling direkte, som en sprøyte under huden én gang i måneden, sier Naume.

I OPTIMA fikk premenopausale kvinner endokrin behandling med ovariefunksjonssuppresjon når dette var relevant.

Sparer plager – og penger

Cellegift kan redusere risikoen for tilbakefall hos noen pasienter, men behandlingen kan også gi betydelige bivirkninger, redusert livskvalitet og fravær fra arbeid og samfunnsliv.

OUS har tidligere pekt på at Prosigna ikke bare kan spare pasienter for unødvendig belastning, men også gi samfunnsøkonomiske besparelser. En helseøkonomisk analyse fra forskerteamet viser ifølge OUS en tydelig samfunnsbesparelse ved å bruke testen.

– Testen er dyr, men det er altså dyrere å la være, har Naume uttalt til OUS sin hjemmeside.

Det gjør OPTIMA-resultatene relevante ikke bare medisinsk, men også helseøkonomisk: Dersom flere pasienter trygt kan slippe cellegift, kan det redusere både behandlingsbelastning, sykehusressurser og indirekte kostnader for samfunnet.

Gir likere behandling

Et annet viktig poeng er at gentesting kan bidra til mer likeverdig behandling. Tidligere sammenligninger av behandlingsanbefalinger ved ulike norske sykehus har vist variasjon når kun tradisjonell diagnostikk lå til grunn.

Med Prosigna som del av standard diagnostikk kan behandlingsbeslutningene i større grad baseres på svulstens molekylære profil, ikke bare på tradisjonelle kliniske og patologiske risikofaktorer.

Det kan bidra til at pasienter med samme kreftkarakteristika får likere vurdering, uavhengig av hvor i landet de behandles.

Ikke alle kan droppe cellegift

Studien betyr ikke at cellegift kan fjernes fra behandlingen av alle pasienter med ER-positiv, HER2-negativ tidlig brystkreft.

Pasienter med høy ROR-score fikk fortsatt cellegift i OPTIMA. Studien støtter dermed en mer presis bruk av cellegift, der pasienter med høy biologisk risiko fortsatt skal ha behandling, mens pasienter med lavere biologisk risiko kan unngå unødvendig toksisitet.

Det er også et viktig forbehold at oppfølgingstiden foreløpig er relativt kort for ER-positiv brystkreft, der tilbakefall kan komme sent. Median oppfølging i studien var 3,9 år.

Samtidig er OPTIMA en stor randomisert fase III-studie, og resultatene gir et solid grunnlag for å vurdere mer persontilpasset bruk av cellegift hos pasienter med høyere klinisk risiko enn de gruppene der testen tradisjonelt har vært mest brukt.