Norske uro-onkologer om ESMO-funn: Ønsker bedre effekt og redusert behandlingsbyrde

ESMO, MADRID (HealthTalk): For pasienter med muskelinvasiv blærekreft som ikke kan få cisplatinbasert cellegift, gir VOLGA-studien nye muligheter for behandling med mål om å kurere sykdommen.

– Det er veldig gledelig for denne gjengen her, sier Maria Nyre Vigmostad, overlege ved Stavanger universitetssjukehus.

HealthTalk møtte Vigmostad sammen med Christian Ekanger, overlege ved Haukeland universitetssjukehus, og Torgrim Tandstad, overlege ved St. Olavs hospital, rett etter lørdagens Presidential Session på ESMO. På denne typen sesjoner blir de største og viktigste studiene presentert. Resultater fra både VOLGA og prostatakreftstudien ANZUP1801, også kalt DASL-HiCaP, ble presentert.

Overlevelsesgevinst uten dobbel immunterapi

VOLGA omfattet 695 pasienter som ikke kunne få eller hadde takket nei til cisplatin. I armen legene særlig fremhever, fikk pasientene immunterapien durvalumab (Imfinzi) og antistoff-legemiddelkonjugatet enfortumab vedotin (Padcev) før blæren ble operert bort. Etterpå fortsatte de med durvalumab alene.

Etter to år var estimert hendelsesfri overlevelse 64 prosent, mot 45 prosent i kontrollgruppen, som fikk kirurgi etterfulgt av observasjon eller lokalt godkjent tilleggsbehandling. Totaloverlevelsen var 78 mot 69 prosent. Behandlingen ga statistisk signifikant bedring i både hendelsesfri overlevelse og totaloverlevelse.

En tredje arm undersøkte tillegg av immunterapien tremelimumab. Også denne armen ga bedre hendelsesfri overlevelse enn kontrollbehandlingen, men viste foreløpig ingen statistisk signifikant gevinst i totaloverlevelse.

Vigmostad og Ekanger er opptatt av hva dette kan bety for behandlingsbelastningen.

– Vi ser en god del bivirkninger allerede på enkel immunterapi, og dobbel immunterapi gir enda mer bivirkninger, sier Ekanger.

Behandlingsrelaterte bivirkninger av grad 3–4 forekom hos 30 prosent med durvalumab og enfortumab vedotin, mot 42 prosent med tremelimumab i tillegg. Abstractet dokumenterer imidlertid ikke at den ene forsøksarmen er mer effektiv enn den andre; begge ble sammenlignet med kontrollgruppen.

Åpner diskusjon om mindre etterbehandling

Et viktig poeng for Tandstad er at enfortumab vedotin i VOLGA bare ble gitt i tre kurer før operasjonen. I studier av enfortumab vedotin og pembrolizumab (Keytruda), ofte omtalt som EV-pembro, er enfortumab vedotin også gitt etter kirurgien.

– Det er behandling som kan gi relativt plagsom toksisitet, spesielt nevropati, sier Tandstad.

Han mener VOLGA-resultatene kan støtte vurderinger om å avslutte etterbehandling tidligere dersom pasienten får bivirkninger. Vigmostad peker også på muligheten for mindre nerveskade og hudbivirkninger dersom man kan redusere bruken av enfortumab vedotin.

Samtidig understreker hun at resultatene fra VOLGA og EV-pembro-studiene ikke kan sammenlignes direkte. Pasientgruppene og behandlingsoppleggene er forskjellige.

VOLGA viser dermed ikke at enfortumab vedotin kan fjernes fra etterbehandlingen i EV-pembro-regimet uten tap av effekt. Det er et spørsmål de nye resultatene aktualiserer.

Kan bli et alternativ til abirateron

Også innen prostatakreft mener legene at ESMO-dataene kan få betydning for behandlingen av pasienter med svært høy risiko.

I dag får utvalgte pasienter med høyrisikosykdom intensivert hormonbehandling. Det innebærer at vanlig testosteronsenkende hormonbehandling, såkalt ADT, kombineres med et ekstra antihormonelt legemiddel.

Et av legemidlene som allerede brukes i en slik strategi, er abirateron. Behandlingen reduserer produksjonen av androgener, som stimulerer veksten av prostatakreftceller, og kan gis i tillegg til ADT og strålebehandling.

I ANZUP1801 fikk 1106 pasienter darolutamid (Nubeqa) eller placebo i tillegg til testosteronsenkende hormonbehandling og strålebehandling.

Som HealthTalk tidligere har omtalt, var estimert metastasefri overlevelse etter fire år 95 prosent med darolutamid, mot 88 prosent med placebo. Det tilsvarer syv prosentpoeng forskjell og en relativ reduksjon på 58 prosent i risikoen for fjernmetastaser eller død. Endepunktet bygger på konvensjonell bildediagnostikk.

Tandstad viser til at abirateron allerede brukes sammen med hormon- og strålebehandling hos utvalgte pasienter med særlig høy risiko. Han beskriver resultatene med darolutamid som «en tydelig og god gevinst av behandlingen». Darolutamid ble imidlertid sammenlignet med placebo, ikke direkte med abirateron.

Ekanger fremhever behovet for flere behandlingsalternativer.

– Vi får et alternativ til abirateron. Det er en del som vi ikke ønsker å gi abirateron til, sier han.

Darolutamid er foreløpig ikke godkjent for behandlingssituasjonen som ble undersøkt i ANZUP-1801.

Må finne de riktige pasientene

Ekanger trekker særlig frem at 15 prosent av deltakerne tidligere hadde fått prostata fjernet. Disse pasientene hadde vedvarende påvisbart PSA eller biokjemisk tilbakefall innen ett år etter operasjonen.

– Da har vi også et mye bedre grunnlag for å kunne gi intensivert hormonbehandling til pasienter med høyrisikosykdom som har residiv etter radikal prostatektomi, sier han.

Abstractet oppgir ikke egne effekttall for denne undergruppen. Ekanger understreker dessuten at studiens definisjon av svært høy risiko gjør det nødvendig å diskutere hvem som bør få behandlingen.

– Vi vet fortsatt ikke helt akkurat hvem vi skal velge det til, sier han.

Det er ennå ikke dokumentert at darolutamid forlenger livet i denne studien. Oppfølgingen fortsetter. Uønskede hendelser av grad 3 eller høyere ble registrert hos 43 prosent med darolutamid og 36 prosent med placebo.

Venter på norsk tilgang

Når legene diskuterer hva norske pasienter kan få tilgang til, er det særlig EV-pembro ved blærekreft med kurativt behandlingsmål de etterlyser. Dette er en annen kombinasjon enn durvalumab og enfortumab vedotin i VOLGA.

– Det er først og fremst å få EV-pembro inn til de kurative pasientene vi venter på. Det venter vi veldig på, sier Ekanger.

For cisplatin-uegnede pasienter bestilte Bestillerforum en metodevurdering 27. april. Nye metoders publiserte status oppgir at DMP venter på dokumentasjonen som er nødvendig for å starte vurderingen.

Parallelt etterlyser Ekanger støtte til forskning som kan avklare hvor mye behandling som faktisk trengs, særlig immunterapi og etterbehandling med kurativt siktemål.

– Det er mange studier som bør gjøres for å få ned behandlingsbyrden. Veldig mye av denne behandlingen kan gi livsforandrende bivirkninger til pasientene, sier han.