Kronikk:
«Alvorlighet, alder og prioritering: Et gammelt spørsmål i ny drakt»
«Valg av alvorlighetsmål er mer enn metode. Det er et uttrykk for hvilke fordelingshensyn vi ønsker at prioriteringssystemet skal ivareta.»
Publisert
Hvordan vi måler sykdomsalvorlighet er ikke bare et teknisk spørsmål. Det er et normativt valg med fordelingsmessige konsekvenser. Diskusjonen er heller ikke ny. Under behandlingen av Prioriteringsutvalgets forslag i 2016 var forholdet mellom alder og alvorlighet et sentralt stridstema.
Likevel aktualiseres problemstillingen stadig på nytt, særlig når vi sammenligner norsk metode med den som nå brukes i Storbritannia.
Både Norge og Storbritannia måler alvorlighet med utgangspunkt i tap av fremtidige kvalitetsjusterte leveår (QALYs) sammenlignet med en aldersjustert normalbefolkning. Forskjellen ligger i hvordan tapet operasjonaliseres.
I Norge måles alvorlighet som absolutt prognosetap (APT) – differansen mellom forventede fremtidige QALYs i normalbefolkningen og forventede QALYs med sykdom. Metoden innebærer at yngre pasienter, alt annet likt, vil ha høyere alvorlighetsgrad fordi de har flere leveår å tape.
I Storbritannia benytter NICE i dag «proportional shortfall», som måler hvor stor andel av forventet fremtidig helse som går tapt. Dersom denne andelen er høy nok (≥ 85 prosent), kan QALY-gevinster i kostnadseffektivitetsanalysen vektes med 1,7 gjennom den såkalte severity modifier.
Forskjellen mellom metodene illustreres enkelt: En 35-åring som mister 20 av 30 forventede QALYs har et større absolutt tap enn en 75-åring som mister 7,5 av 8 forventede QALYs.
Men den eldre pasienten mister en større andel av sitt gjenværende liv. Proportional shortfall normaliserer tapet etter forventet levetid og reduserer dermed den strukturelle koblingen mellom alvorlighet og alder som følger av et absolutt mål.
Det er ikke nødvendig at sykdommen «nesten utsletter resten av livet» for at proportional shortfall skal være relevant. Poenget er at alvorlighet vurderes relativt til hva individet hadde å tape, ikke bare i antall år.
Denne metodiske forskjellen kan få praktiske konsekvenser. I NICE-systemet påvirker alvorlighet selve QALY-verdien i kostnadseffektivitetsanalysen. Dersom proportional shortfall overstiger terskelen, vektes hver vunnet QALY med 1,7. I Norge påvirker alvorlighet hvilken betalingsvillighet som anses akseptabel, men QALY-beregningen forblir uendret.
Et forenklet eksempel illustrerer forskjellen: Et legemiddel gir 0,6 inkrementelle QALYs til en merkostnad på 600 000 kroner. Ujustert gir dette en kostnad på 1 million kroner per QALY. I Norge vurderes dette direkte opp mot alvorlighetsjustert betalingsvillighet.
I Storbritannia kan den samme gevinsten, dersom proportional shortfall er høy nok, vektes direkte. Kostnaden per (vektet) QALY reduseres dermed betydelig.
Spørsmålet er ikke hvilken modell som er «riktig». Absolutt prognosetap reflekterer et perspektiv der samlet tap av leveår står sentralt. Proportional shortfall uttrykker en forståelse av alvorlighet som relativt tap av gjenværende liv. Ulike rettferdighetsoppfatninger gir ulike metodiske løsninger.
Debatten fra 2016 viste at forholdet mellom alder og alvorlighet ikke lar seg løse uten å ta stilling til underliggende fordelingsprinsipper. Sammenligningen med NICE illustrerer at dette fortsatt er et levende spørsmål. Når et legemiddel kan innføres i Storbritannia, men ikke i Norge, kan forklaringen ligge i hvordan alvorlighet operasjonaliseres, og ikke bare i effektdata eller pris.
Valg av alvorlighetsmål er derfor mer enn metode. Det er et uttrykk for hvilke fordelingshensyn vi ønsker at prioriteringssystemet skal ivareta.
