180 pasienter er aktuelle for CAR-T - under halvparten vil få tilgang

De nye nasjonale retningslinjene legger opp til en historisk streng prioritering: Pasienter med mest aggressiv sykdom blir nedprioritert, mens pasienter med lavere risiko og god allmenntilstand prioriteres først.

– Dette blir en kontrollert innføring med lavt volum i starten. Vi må unngå at pasienter progredierer mens de står i kø og dermed faller ut av kriteriene, sier Tobias Slørdahl, overlege og myelomatose-ekspert ved St. Olavs hospital i Trondheim.

En ny prioriteringsmodell 

Norge har i dag svært lav kapasitet til å gi CAR-T-behandling. Det gjelder både aferese, overvåkning, isolatplasser, spesialisert bemanning og intensiv logistikk rundt innlegging og oppfølging. 

Når Carvykti eventuelt innføres den 16. mars, anslås det at bare 25–75 pasienter kan behandles årlig – langt under de rundt 180 som oppfyller indikasjonen.

Foreløpig er Oslo universitetssykehus det eneste godkjente senteret.

– OUS har ikke kapasitet til å ta alle norske pasienter. St. Olavs hospital er i gang med akkrediteringen og forventes ferdig rundt nyttår, slik at to sykehus kan tilby behandlingen hvis Beslutningsforum sier ja. UNN og Haukeland ligger litt lenger bak og avventer trolig beslutningen før de starter sin prosess, sier Slørdahl.

Han understreker at kapasiteten vil være svært begrenset i flere år.

– Det er ingen realistisk situasjon at vi behandler 180 pasienter årlig med dagens kapasitet. Aferese, sengeplasser og overvåkning setter et naturlig tak. Så lenge det er en kapasitetsbegrensning, må man gjøre en prioritering, sier han.

Nasjonal faggruppe skal prioritere pasientene 

Kapasitetsutfordringene gjør at en nasjonal faggruppe får ansvar for å prioritere pasientene én for én. Ingen får CAR-T uten nasjonal godkjenning. 

Målet er å sikre at de få behandlingsplassene går til pasientene som har størst sannsynlighet for langvarig effekt – og dermed gir mest helsegevinst per behandlingsplass.

– Det er en modell vi allerede bruker for allogen stamcelletransplantasjon og CAR-T ved lymfom. Pasientene diskuteres i nasjonale grupper, og det samme vil skje her, forklarer Slørdahl.

– Sykehusene i Norge vil klare dette, men det tar litt tid. Når man først bygger erfaring, tror jeg man kan ta unna langt flere. Men det må være statlig finansiering. Man vi klarer ikke å gjøre dette uten tilførte ressurser.

Slik avgjøres hvem som får behandling

Retningslinjene bygger på tre kriterier:

• Hvilke pasienter som hadde best effekt i studiene
• Hvem som har best biologisk forutsetning for lang respons
• Hvem som sannsynliggjør størst helsegevinst per behandlingsplass. 

Svaret på disse spørsmålene gjør at tre pasientgrupper i utgangspunktet ikke skal prioriteres.

1. Pasienter med ekstramedullær sykdom

Pasienter med myelomatose utenfor benmargen – plasmacytomer i bløtvev – har markant dårligere utbytte av CAR-T. Real-world-studier viser at den progresjonsfrie overlevelsen omtrent halveres, den komplette responsraten er lavere, og risikoen for progresjon er 2–3 ganger høyere enn hos pasienter uten ekstramedullær sykdom. Dermed fremstår gruppen som dårlig egnet for en engangsbehandling som er ment å gi langvarig sykdomskontroll.

2. Pasienter som tidligere har fått BCMA-rettet behandling

BCMA (B-cell maturation antigen) er et protein som nesten bare finnes på myelomceller, altså kreftcellene ved myelomatose. Fordi det nesten ikke finnes på friske celler, er det et ideelt mål for presisjonsbehandling. BCMA-rettet behandling angriper dette proteinet for å ødelegge kreftcellene. Hvis pasienten tidligere har fått behandling rettet mot dette målet – som belantamab mafodotin, teklistamab, elranatamab eller tidligere BCMA-CAR-T – faller effekten av cilta-cel betydelig. Kreftcellene kan miste BCMA, og T-cellene kan være utmattet. Real-world-data viser kortere PFS og høyere risiko for progresjon.

3. Pasienter med høyrisiko cytogenetikk

Genetiske markører som del17p, TP53-mutasjon, t(4;14), del1p32 og gain1q gjør sykdommen mer aggressiv og behandlingsresistent. Disse pasientene har gjennomgående dårligere respons på all behandling, inkludert CAR-T.

– De med mest aggressiv sykdom får dessverre kortere og dårligere respons på CAR-T. Da får du lite igjen for en behandling som er både ressurskrevende og kostbar, sier Slørdahl.

Hvem får CAR-T først?

Øverst på prioriteringslisten står pasienter som ikke har ekstramedullær sykdom, ikke tidligere har fått BCMA-behandling og ikke har høyrisiko genetikk. De må være i god fysisk form (ECOG 0–1) og ha hatt stabile responser på tidligere linjer.

Dette er pasientene med størst sannsynlighet for dyp og langvarig respons – og dermed størst helsegevinst. Kort sagt: Det er pasientene med best odds for langvarig effekt som får førsteplass i køen.

– Prioriteringen vil være at de som har mest nytte, blir prioritert. Og de som har mest nytte, er ikke de med mest aggressiv sykdom. Der virker behandlingen kortere, og da får du mindre igjen for det du legger ned. Derfor velger man dem som potensielt kan leve mange år etter en slik behandling, sier Slørdahl.

Når alvorlig sykdom gir lav prioritet

Denne prioriteringsmodellen snur norsk helsepolitikk på hodet. I de fleste prioriteringssaker går de sykeste pasientene først. Her skjer det motsatte: De som er mest alvorlig syke, har minst nytte av behandlingen – og får lavest prioritet.

Dette utfordrer grunnleggende prinsipper. Pasienter som tradisjonelt «trenger mest», får ikke nødvendigvis behandling. Og enkelte risikerer å falle ut av kriteriene mens de venter, hvis sykdommen utvikler seg. 

– Prioriteringene bestemmes av politikerne. Vi som leger forholder oss til hvilke behandlinger som er tilgjengelige i Norge, og så gjør vi en medisinsk vurdering av hvem som har mest nytte av den behandlingen, sier Slørdahl.

Resultatet er en helt ny form for selektiv tilgang i norsk kreftbehandling, der biologisk lavrisiko og god funksjonsstatus gir høyere prioritet enn alvorlighet alene.

– Et «ja» betyr ikke at alle får behandling i mars. Dette blir en kontrollert innføring med lavt volum i starten. Vi må unngå at pasienter progresserer mens de står i kø og dermed faller ut av kriteriene, sier Slørdahl.