«Mild astma» kan være misvisende: – Alle skal ha betennelsesdempende behandling

Astma behandles ofte etter en trinnvis modell: Behandlingen starter et sted i henhold til retningslinjene, og legen trapper opp pasientens behandling ved behov. 

Det er ryddig på papiret, men kan gi både over- og underbehandling, argumenterte Simon Couillard i en Health Talk-episode om astma og tidlig intervensjon tidligere i år.

I en fersk episode av podcasten diskuterer journalist Lars Brock Nilsen og Sigrid Vikjord uttalelsene fra Couillard, og om rådene hans passer inn i den norske kliniske hverdagen.

Vikjord sier hun kjenner igjen Couillards beskrivelse av det generelle behandlingsopplegget for astmapasienter.

– Retningslinjene vi følger i Norge er symptombaserte og trinnbaserte, og det blir i stor grad «one size fits all», sier hun.

Konsekvensen er at noen får mer behandling enn de trenger, mens andre kommer for sent i gang med riktig tiltak. Vikjord mener nøkkelen ligger i å bli mer presis helt fra start.

– Astma er ikke bare astma

Vikjord mener at mer treffsikker behandling tidlig i forløpet handler om å forstå at astma ikke er én sykdom.

– Astma er en heterogen sykdom. Astma er ikke bare astma. Det er veldig mange forskjellige typer undergrupper som skal behandles forskjellig, sier hun.

På lungepoliklinikker brukes det derfor tid på såkalt fenotyping, det vil si å kartlegge hvilke biologiske mekanismer som driver sykdommen hos den enkelte pasient, ved hjelp av kliniske funn, biomarkører, lungefunksjon og symptombilde.

Vikjord understreker at slike prinsipper ikke nødvendigvis må forbli «sykehusmedisin».

– Det kan komme mye ut av bedre rutiner også i primærhelsetjenesten, uten at det trenger å være noe veldig revolusjonerende.

To enkle biomarkører kan gi risikobilde tidlig

Couillard pekte i HealthTalk-podcasten på at en blodprøve for eosinofile og måling av utåndet nitrogenoksid (FeNO) kan identifisere pasienter med høy risiko tidlig i forløpet.

Vikjord sier hun er enig, og viser til at det er gjort solide studier på feltet.

– Testene kan si noe både om risiko for alvorlige forverringer og om hvordan sykdomsforløpet kan utvikle seg over tid.

Nyttig i sykehus – mer varierende hos fastlege

På sykehusenes lungepoliklinikker er FeNO-måling rutine ved astma, forteller Vikjord. I primærhelsetjenesten er tilgjengeligheten mer begrenset.

– Problemet med spesielt FeNO, er at det krever spesielt utstyr som ikke er tilgjengelig på de fleste fastlegekontorene, sier hun.

Samtidig trekker hun frem blodprøve for eosinofile som et konkret grep som kan brukes bredt.

– Det er en enkel blodprøve som tas rutinemessig, og den er tilgjengelig også for fastleger, sier Vikjord.

Hun legger til at selv uten FeNO kan eosinofile gi et godt inntrykk av hvilken betennelsesprosess som ligger under pasientens astma, og Vikjord anbefaler at det tas som rutine ved astmautredning på alle nivåer.

«Mild astma» kan gi alvorlige forverringer

Et av Couillards viktigste poenger i HealthTalk-podcasten er at også mild astma kan gi alvorlige anfall. Vikjord sier funnene traff godt med klinisk erfaring.

– Vi hadde ganske mange pasienter som hadde en mild astma, men som kommer med alvorlige forverringer. Alvorlige forverringer er jo forverringer i astma som krever sykehusinnleggelse, sier hun.

Hun beskriver et diagnostisk hovedproblem: Hvordan skiller man ut pasienter med mild astma som har risiko for alvorlige forverringer, fra dem som aldri vil få det?

Hvem bør raskere til spesialist?

Vikjord understreker at de fleste astmapasienter skal følges i primærhelsetjenesten, men at noen bør vurderes raskere i spesialisthelsetjenesten.

Hun peker på tre kriterier: Symptomer til tross for god behandling, forverringer siste året og lungefunksjon.

– Du skal ikke gå rundt med en permanent nedsatt lungefunksjon som astmapasient. Da er det veldig viktig at du kommer inn på poliklinikken og får en grundig vurdering, sier hun.

Tydelig budskap: Ikke bare «blå inhalator»

Vikjord mener begrepet «mild astma» kan være misvisende, blant annet fordi noen blir stående på ren anfallsmedisin.

– Mange pasienter får kun behandling med det vi kaller for anfallskuperende medisin. På folkemunne kalles de ofte «blå inhalator», sier hun.

Dette er ikke tilstrekkelig, understreker lungelegen.

– Alle pasienter med astma skal ha behandling med betennelsesdempende medisin. Det er et veldig viktig budskap, sier Vikjord.

Hun viser også til at retningslinjene legger opp til at alle pasienter skal ha en kombinasjonsmedisin med både kortison (inhalasjon) og en luftveisutvidende medisin, slik at de aller fleste kan behandles godt i primærhelsetjenesten.

Biologiske legemidler: «ja – eller tja»

Mot slutten kommenterer Vikjord Couillards uttalelser om hvordan biologiske legemidler burde komme tidligere i behandlingsforløpet.

– Svaret er ja – eller tja. Problemet er at dette her er kostbare medisiner, sier Vikjord, og understreker at det i dag er streng seleksjon på hvem som skal ha biologisk behandling.

Hun trekker paralleller til revmatologi, der biologiske legemidler har vært i bruk lenger og hvor trenden har gått i retning av tidligere og mer aggressiv behandling for å forebygge varig skade.

Samtidig er det fortsatt usikkert hvilke astmapasienter som eventuelt kan være aktuelle for en slik strategi tidlig.

– Men her pågår intens forskning, sier Vikjord.

Tre «brannforebyggende» råd

Avslutningsvis oppsummerer Vikjord tre forebyggende tiltak: 

• Ta astma på alvor også når den omtales som mild

• Gi bedre pasientinformasjon

• Sørg for behandlingsplan ved forverring

Hun gjentar også hovedbudskapet i klartekst:

– Betennelsesdempende behandling skal være basis – ikke bare anfallsmedisin.