Når skal kreft behandles? Darzalex vurderes før myelomatose blir aktiv

Utfallet av metodevurderingen, sammen med pris, vil i praksis avgjøre om behandlingen anses å oppfylle prioriteringskriteriene når Beslutningsforum senere skal ta stilling til innføring.

Ulmende myelomatose er et forstadium til aktiv myelomatose. Pasientene er ofte asymptomatiske, og dagens standard i norsk klinisk praksis er aktiv overvåking – ikke behandling. Det finnes i dag ingen godkjente legemidler for denne pasientgruppen som bare tilbys aktiv overvåking, med jevnlige kontroller for å oppdage når sykdommen utvikler seg til behandlingskrevende myelomatose.

Reduserer risiko for død 

Grunnlaget for indikasjonsutvidelsen er den internasjonale, randomiserte fase III-studien AQUILA, der subkutan daratumumab ble sammenlignet med aktiv overvåking hos pasienter med høyrisiko ulmende myelomatose. Studien inkluderte 194 pasienter i behandlingsarmen og 196 i kontrollarmen.

Ifølge studien halverer daratumumab risikoen for både sykdomsprogresjon og død sammenlignet med aktiv overvåking.

– Pasientene lever lenger med denne enkle og nærmest bivirkningsfrie behandlingen, sa overlege og leder for Oslo Myelomatosesenter, Fredrik Schjesvold, da studien ble presentert på ASH-kongressen i desember 2024.

Schjesvold er andreforfatter på studien, og Oslo Myelomatosesenter har inkludert flest pasienter globalt i AQUILA-studien. 

– Studien støtter tidlig intervensjon med daratumumab som et bedre alternativ enn dagens standard, som er aktiv overvåking, for denne pasientgruppen, sier Schjesvold.

Hvert år diagnostiseres rundt 500 nordmenn med myelomatose. Ikke alle med ulmende myelomatose utvikler aktiv sykdom, men blant pasienter med høy risiko anslås det at 50–75 prosent utvikler aktiv myelomatose innen to til tre år.

– Alle pasienter med myelomatose har hatt ulmende myelomatose tidligere, sier Schjesvold.

Et prinsipielt veiskille

Saken kan bli en lakmustest for hvordan Nye metoder håndterer legemidler som gis før sykdommen blir symptomatisk, til pasienter som i dag defineres som «ikke behandlingskrevende», men som har høy risiko for rask progresjon.

Spørsmålet som DMP nå skal ta stilling til, er ikke bare om daratumumab virker – men når det er riktig å behandle, hvem som skal behandles, og hvor mye samfunnet er villig til å betale for å forhindre fremtidig sykdom.

– Det er en veldig enkel behandling – bare subkutan monoterapi med nesten ingen bivirkninger. Pasientene i studien hadde relativt åpne kriterier for høyrisiko, som betyr at mange pasienter som ikke nødvendigvis har ekstremt høy risiko, også deltok. Likevel så vi en betydelig overlevelsesgevinst, sier Schjesvold.

Ulmende myelomatose er et forstadium til aktiv myelomatose. Pasientene er ofte asymptomatiske, og dagens standard i norsk klinisk praksis er aktiv overvåking – ikke behandling. Det finnes i dag ingen godkjente legemidler for denne pasientgruppen som bare tilbys aktiv overvåking, med jevnlige kontroller for å oppdage når sykdommen utvikler seg til behandlingskrevende myelomatose.

Ulike risikomodeller – ulike pasienter

I sin egnethetsvurdering peker Direktoratet for medisinske produkter (DMP) på at det er knyttet usikkerhet til hvordan resultatene fra AQUILA-studien lar seg overføre til dagens norske kliniske praksis. Studien benytter eldre risikokriterier for høyrisiko ulmende myelomatose enn de som i dag er mest brukt.

Johnson & Johnson har i sin anmodning fremhevet en subgruppe basert på Mayo 2018-kriteriene («20/2/20»-modellen), som i dag er mye brukt i forskning. Samtidig har nyere IMWG 2020-kriterier fått bred internasjonal anerkjennelse og legger til grunn mer omfattende klinisk og biologisk risikostratifisering.

DMP påpeker at forskjellene mellom historiske og moderne risikomodeller skaper usikkerhet rundt hvem som faktisk bør defineres som høyrisiko i norsk klinisk praksis, og dermed hvem som er aktuelle for behandling. Direktoratet understreker samtidig at aktiv overvåking er en relevant komparator, og at datagrunnlaget vurderes som egnet for en metodevurdering med helseøkonomisk analyse.