Ny kombinasjon ga lengre overlevelse ved småcellet lungekreft – tilbys privat i Norge

ESMO, MADRID (HealthTalk): Resultatene fra fase 3-studien DeLLphi-305 ble presentert av Jacob Sands fra Dana-Farber Cancer Institute under lørdagens presidentsymposium på ESMO-kongressen.

Studien undersøkte om tarlatamab lagt til durvalumab kunne forlenge livet hos pasienter med utbredt småcellet lungekreft som hadde gjennomført innledende behandling uten at sykdommen hadde utviklet seg videre.

Median totaloverlevelse var 21,1 måneder med kombinasjonen, mot 12,7 måneder med durvalumab alene. Etter ett år var henholdsvis 79,4 og 53,3 prosent i live.

Sands mener resultatene etablerer kombinasjonen som en ny standard for vedlikeholdsbehandling ved utbredt småcellet lungekreft.

– Vil gi pasientene flere leveår

Totalt 563 pasienter ble tilfeldig fordelt til tarlatamab og durvalumab eller durvalumab alene. Før dette hadde de fått cellegift med etoposid og et platinapreparat sammen med durvalumab.

Overlevelsen ble målt fra randomiseringen til vedlikeholdsbehandling, ikke fra diagnosen eller starten på den innledende behandlingen.

Hazardratio for død var 0,42, tilsvarende en reduksjon i den relative dødsrisikoen på 58 prosent i oppfølgingsperioden. Forskjellen var statistisk signifikant.

Sands fremhevet at målet er å oppnå langvarig effekt for pasientene.

– Vi gjør ikke dette arbeidet for å forbedre alles overlevelse med noen måneder, men for å forbedre den med år, sa han.

Median progresjonsfri overlevelse – tiden til sykdomsprogresjon eller død – var 7,4 måneder med kombinasjonen, mot 1,9 måneder med durvalumab alene. Etter ett år var 38 prosent i live uten progresjon i kombinasjonsgruppen, mot 10 prosent i kontrollgruppen.

Ved analysetidspunktet sto 44 prosent fortsatt på behandling i kombinasjonsgruppen, sammenlignet med rundt 11 prosent i kontrollgruppen.

Sands understreket samtidig at median oppfølging var rundt 16 måneder. Overlevelsesestimatene kan dermed endre seg når pasientene følges videre.

– En bemerkelsesverdig forbedring

Stephen V. Liu fra Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center var sesjonens oppnevnte kommentator. Han ga studien en svært positiv vurdering.

– Det vi nettopp har sett, representerer en bemerkelsesverdig forbedring i overlevelsen for pasienter med småcellet lungekreft, sa Liu.

Han beskrev studien som godt utformet, med totaloverlevelse som riktig hovedendepunkt og en kontrollgruppe som gjorde det godt.

Liu fremhevet særlig betydningen av å gi en effektiv behandling før sykdommen forverres. Ved tilbakefall kan pasientene være blitt så syke at de ikke lenger kan få neste behandling.

– Hvis vi har et aktivt legemiddel som vi lover å gi ved første tegn til progresjon, må vi forstå at dette er et løfte vi vanligvis ikke kan holde, sa han.

Vedlikeholdsbehandling innebærer at behandlingen fortsetter direkte etter den innledende behandlingen, hos pasienter som ikke har fått progresjon.

Resultatene gjelder en utvalgt pasientgruppe

Liu understreket også en viktig begrensning: Pasientene ble først inkludert etter at de hadde gjennomført fire kurer med cellegift og immunterapi.

De måtte ha unngått progresjon og fortsatt ha tilstrekkelig godt funksjonsnivå og organfunksjon til å delta.

Resultatene gjelder dermed pasienter som kommer frem til vedlikeholdsbehandling og oppfyller studiens kriterier. De kan ikke uten videre overføres til alle som får diagnosen utbredt småcellet lungekreft.

Liu pekte dessuten på spørsmål som fortsatt må besvares, blant annet om livskvalitet, effekt i sentralnervesystemet og hvor mange som vil være i live etter lengre oppfølging.

Immunreaksjoner hos rundt halvparten

Tarlatamab er en bispesifikk T-celle-engasjerer rettet mot DLL3, som ofte finnes på overflaten av småcellede lungekreftceller. Behandlingen hjelper immunsystemets T-celler med å angripe kreftcellene.

En kjent risiko er cytokinfrigjøringssyndrom, forkortet CRS, som skyldes en kraftig immunreaksjon.

I kombinasjonsgruppen fikk 49,6 prosent CRS. De fleste tilfellene var milde. Én pasient fikk CRS av grad 3.

Tre pasienter, tilsvarende 1,1 prosent, fikk den nevrologiske immunreaksjonen ICANS. Ingen tilfeller av CRS eller ICANS var dødelige.

Uønskede hendelser av grad 3 eller høyere ble registrert hos 46,8 prosent med kombinasjonen og 40,6 prosent med durvalumab alene.

Sands og Liu fremhevet også at behandlingen i studien ble gitt med poliklinisk observasjon. I Europa var observasjonstiden seks–åtte timer, mens den var én–to timer ellers i verden. Liu mener enklere gjennomføring kan redusere en viktig barriere for tilgang.

Privatklinikk sier den kan tilby kombinasjonen

I Norge sier onkolog Marius Normann, som også er eier av Kreftklinikken, at klinikken nå kan tilby tarlatamab sammen med durvalumab som vedlikeholdsbehandling.

– På bakgrunn av disse dataene vil vi umiddelbart kunne tilby pasienter durvalumab og tarlatamab som vedlikeholdsbehandling, sier Normann til HealthTalk.

Ifølge Normann fikk tarlatamab fastsatt maksimalpris i Norge for rundt to uker siden, og legemidlet ble da tilgjengelig for klinikken. Durvalumab er allerede i bruk ved norske sykehus.

– Vi har egentlig ventet på denne medisinen det siste året, sier han.

Klinikken har en konkret pasient som etter planen skal starte med tarlatamab monoterapi kommende uke. Denne pasienten har fått progresjon etter førstelinjebehandling og skal dermed behandles i andre linje.

Det er en annen behandlingssituasjon enn i DeLLphi-305, der pasientene ikke hadde fått progresjon etter den innledende behandlingen.

Ifølge Normann betaler pasienten behandlingen selv.

Tror prisen vil forsinke offentlig tilgang

Normann mener den høye prisen kan gjøre det vanskelig å få behandlingen innført i offentlige sykehus.

– Jeg tror ikke dette kommer til å bli innført i nær fremtid fordi det er så kostbart, sier han.

Ifølge Normann har klinikken fått opplyst at maksimal apotekutsalgspris for ett hetteglass tarlatamab på 10 mg er 174 500 kroner. I den løpende behandlingen gis denne dosen hver 14. dag. Det tilsvarer 349 000 kroner per fire uker for tarlatamab alene. Ved kombinasjonsbehandling kommer durvalumab i tillegg, samt kostnader til administrasjon og oppfølging.

Behandlingen gis som hovedregel frem til sykdommen forverres eller bivirkninger gjør at den må avsluttes.

En eventuell fremforhandlet pris for offentlige sykehus kan være lavere enn maksimal apotekutsalgspris.

Normann sier klinikken vil forankre behandlingen hos sykehuset den enkelte pasienten tilhører, slik at sykehuset er informert om oppstart og behovet for beredskap ved immunreaksjoner.

Klinikken vil selv håndtere reaksjoner som oppstår mens pasienten er der, men er en poliklinikk uten døgnåpent tilbud.

Norsk metodevurdering gjelder tarlatamab alene

Tarlatamab er EU-godkjent som monoterapi etter progresjon under eller etter platinabasert førstelinjebehandling. Kombinasjonen med durvalumab som vedlikeholdsbehandling har foreløpig ikke EU-godkjenning. Bruk av denne kombinasjonen vil derfor være utenfor tarlatamabs godkjente indikasjon, såkalt off-label.

Bestillerforum bestilte 19. oktober en metodevurdering av tarlatamab som monoterapi for voksne med utbredt småcellet lungekreft som trenger videre behandling etter progresjon under eller etter platinabasert førstelinjebehandling.

Oppdraget omfatter ikke den nye vedlikeholdskombinasjonen.

Ifølge statusen hos Nye metoder venter Direktoratet for medisinske produkter på nødvendig dokumentasjon fra selskapet.

Tilgang var også et sentralt poeng da Liu avsluttet sin vurdering på ESMO.

– Det er langt flere pasienter som kan ha nytte av tarlatamab, enn som faktisk vil få behandlingen, sa han.

– Innovasjon mister betydning hvis den ikke når pasientene som trenger den mest.