Møt eksperten: «Hvordan behandle myelomatose i andrelinje» med Rakesh Popat

Andrelinjebehandling for pasienter med myelomatose er en svært viktig situasjon, fordi i disse tilfellene kan vi fortsatt oppnå svært lange og varige responser. Vi har nå en rekke ulike behandlingsmodaliteter tilgjengelig for pasientene.

Den første behandlingen vi fikk tilgjengelig, var cilta-cel, en BCMA-rettet CAR-T-celleterapi, som har vist betydelige forbedringer i både progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse sammenlignet med standardbehandling.

I tillegg har vi nå antistoff-legemiddelkonjugatet belantamab mafodotin i kombinasjon med enten bortezomib og deksametason, eller pomalidomid og deksametason – som igjen viser forbedringer i progresjonsfri overlevelse, og med bortezomib og deksametason også forbedringer i totaloverlevelse.

Og helt nylig har vi fått data med teklistamab, enten som monoterapi eller i kombinasjon med daratumumab. På årets EHA-kongress kommer vi til å høre data med talkvetamab, et GPRC5D-rettet bispesifikt antistoff, i kombinasjon med daratumumab og pomalidomid.

Spørsmålet er selvsagt hvordan disse behandlingene virker, og hva som er den mest egnede behandlingen for den enkelte pasienten. Dette må individualiseres etter pasientprofilen.

Generelt anbefaler vi CAR-T-celleterapi for pasienter som er unge og i god form, og som tåler behandlingen. Grunnen til det er todelt. For det første oppnår man et langt behandlingsfritt intervall, noe som er svært gunstig for pasientens livskvalitet. For det andre viser sekvenseringsdataene vi har så langt, at T-cellefunksjonen kan svekkes dersom man har brukt en tidligere behandling. I denne sammenhengen ser vi spesielt at bispesifikke antistoffer kan ha en negativ effekt på T-cellefunksjonen når de brukes før for eksempel cilta-cel.

Når det er sagt, er dataene med bispesifikke antistoffer helt klart svært sterke, særlig med daratumumab og teklistamab, noe som utfordrer dogmet om å bruke CAR-T-celleterapi først, foran alt annet.

I disse situasjonene handler det egentlig om pasientens tilgjengelighet og hva som er mest hensiktsmessig. Selv om daratumumab og teklistamab er svært effektivt, både når det gjelder progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse, kommer det med en betydelig infeksjonsrisiko – som særlig sees i de første seks månedene av behandlingen, og som er forbundet med høyere dødelighet. Det innebærer også kontinuerlig behandling, slik at pasientene ikke får det behandlingsfrie intervallet.

Når det er sagt, er de bispesifikke antistoffene svært praktiske for noen pasienter. De kommer til sykehuset én gang i måneden, og det kan passe livsstilen deres bedre enn å måtte reise til et dedikert CAR-T-senter for å få behandlingen.

Ulempen med behandlinger som cilta-cel er at det finnes en lav risiko for nevrologiske bivirkninger, som hjernenervepareser, parkinsonistiske trekk og andre toksisiteter som IEC-kolitt, som vanligvis ikke er forbundet med de bispesifikke antistoffene.

Hvis vi tenker på belantamab-kombinasjonene, er dette også svært effektive behandlinger, men de kommer med enkelte okulære bivirkninger. Disse kan reduseres ved å gi legemidlet sjeldnere. Dosering hver åttende uke, og videre til hver tolvte uke, kan være effektivt for å begrense dem. Men for noen pasienter kan risikoen for okulære bivirkninger likevel være uakseptabel.

Man må også huske at de fleste pasientene i DREAMM-7-studien var daratumumab-naive, og bare en tredjedel av pasientene var lenalidomid-refraktære. Det begrenser tolkningen av den studien.

For å oppsummere: Vi har et stort antall behandlinger tilgjengelig, noe som er utmerket for pasientene. Men disse må personaliseres etter pasientens situasjon og deres personlige ønsker.