CAR-T, Blenrep eller bispesifikke antistoffer? Ekspertene mener svaret avhenger av pasienten

CAR-T, bispesifikke antistoffer og antistoff-legemiddelkonjugater flyttes tidligere i behandlingsforløpet ved myelomatose. Det gir håp om dypere og mer langvarige responser, men gjør også behandlingsvalgene mer kompliserte.

I en HealthTalk TV-sending fra EHA-kongressen i Stockholm peker Fredrik Schjesvold, leder for Oslo Myelomatose­senter, og Agoston Szabo fra Rigshospitalet i Danmark på at feltet nå beveger seg stadig raskere fra en relativt enkel behandlingslogikk til en mer persontilpasset vurdering.

Spørsmålet er ikke lenger bare hvilken behandling som har best effekt i en studie. Det handler også om hvilken pasient som bør få hvilken behandling, når i forløpet den bør gis, og hvilken risiko pasienten er villig til å akseptere.

– Tidligere har vi i Norge ofte vært ganske tydelige på at én behandling bør velges fremfor en annen. Nå går vi mot en situasjon der valget må individualiseres mer. Vi går i retning av en situasjon der vi kanskje må velge behandling ut fra forskjellige pasientpopulasjoner, sier Schjesvold.

Teclistamab kommer nærmere CAR-T

Et av funnene som gjorde inntrykk på Szabo under EHA, var nye data på teclistamab, et BCMA-rettet bispesifikt antistoff.

Han peker særlig på MajesTEC-9-studien, der teclistamab er flyttet tidligere i behandlingsforløpet. Ifølge Szabo viser dataene at teclistamab ser ut til å virke bedre når behandlingen brukes tidligere.

– Konklusjonen fra studien er at teclistamab sannsynligvis er en enda bedre behandling enn vi trodde den var, sier Szabo.

Han mener dataene utfordrer forestillingen om at CAR-T-behandlingen cilta-cel, kjent som Carvykti, automatisk er klart bedre enn bispesifikke antistoffer.

– Til de pasientene hvor cilta-cel av en eller annen grunn ikke er en mulighet, er teclistamab tett på å være en likeverdig behandling, sier Szabo.

Han understreker samtidig at dette ikke er en direkte sammenligning mellom behandlingene.

– Det jeg gjør nå er en cross-trial comparison, og det må man være forsiktig med. Men det ligner så mye at jeg synes man kan ta det med som en konklusjon, sier han.

Schjesvold er i hovedsak enig i at forskjellen mellom CAR-T og teclistamab kan være mindre enn mange har tenkt. Han viser til at tidligere CAR-T-studier og studier med bispesifikke antistoffer ikke alltid har vært enkle å sammenligne, blant annet fordi pasientene som faktisk rekker frem til CAR-T-behandling, kan være en selektert gruppe.

– Da ser du plutselig at forskjellen ikke er så stor. Hvilken vei det går er litt usikkert, men de har forskjellige pluss og minus, sier Schjesvold.

Vil dempe CAR-T-hypen

Samtidig advarer Schjesvold mot å gjøre CAR-T automatisk til gullstandard for alle aktuelle pasienter.

Han understreker at CAR-T-behandling med cilta-cel kan gi svært gode og langvarige responser, men at behandlingen også har ulemper som må veies opp mot alternativene. Det gjelder blant annet produksjonstid, behov for bridging-behandling, risiko for infeksjoner og sjeldne, men alvorlige bivirkninger.

– Det er ikke noe tvil om at medikamentene er veldig, veldig bra. Men de er mer risikofylte enn nesten alt annet vi gir, sier Schjesvold.

Han mener derfor at diskusjonen ikke bør handle om hvorvidt CAR-T er “best” i absolutte termer, men om hvilken pasient som faktisk har størst nytte av behandlingen.

For noen pasienter kan en engangsbehandling med mulighet for lang behandlingsfri periode være svært attraktivt. For andre kan en hyllevarebehandling, som et bispesifikt antistoff, eller en Blenrep-basert kombinasjon, være mer hensiktsmessig.

– De har forskjellige pluss og minus, sier Schjesvold.

Hyllevare eller engangsbehandling?

En viktig forskjell mellom CAR-T, bispesifikke antistoffer og ADC-er er logistikken.

CAR-T er en individuelt tilpasset celleterapi der pasientens egne T-celler hentes ut, modifiseres og gis tilbake. Det kan gi lange behandlingsfrie perioder, men krever tid, kapasitet og nøye planlegging.

Bispesifikke antistoffer som teclistamab og antistoff-legemiddelkonjugater som Blenrep er derimot hyllevare. De kan startes raskere og kan derfor være særlig relevante for pasienter som ikke kan vente på CAR-T-produksjon.

Szabo peker på at Danmark allerede har erfaring med cilta-cel i andrelinje, men at enkelte pasienter med aggressiv sykdom ikke rekker frem til CAR-T-behandling.

– De pasientene som ikke når å få CAR-T-celler, har meget ofte ekstramedullære tumorer og dermed en svært aggressiv sykdom som man ikke kan få kontroll på, sier han.

For slike pasienter kan en behandling som er tilgjengelig umiddelbart - en hyllevare - være avgjørende.

Blenrep har en annen plass i bildet

I Norge er også belantamab mafodotin, Blenrep, en del av diskusjonen. Det er et antistoff-legemiddelkonjugat rettet mot BCMA, men med en annen bivirkningsprofil enn både CAR-T og bispesifikke antistoffer.

Szabo mener belantamab er et godt legemiddel, men at doseintensiteten er avgjørende.

– Felles take away for meg er at belantamab er et godt legemiddel. Men en doseintensiv behandling med belantamab er nok ikke veien fremover, sier han.

Årsaken er særlig øyebivirkninger.

– Effekten er god nok. Det er ikke det som er problemet. Men øyebivirkningene vil man helst være foruten, sier Szabo.

Schjesvold mener samtidig at Blenrep ikke bør vurderes bare gjennom øyetoksisiteten. Sammenlignet med CAR-T og bispesifikke antistoffer har behandlingen mindre systemisk belastning.

– Belantamab er et medikament som, bortsett fra øyebivirkningene, knapt har en bivirkning. Det er ingen subjektive plager, og det er ikke noe særlig mer infeksjoner, sier han.

Dermed kan Blenrep være et attraktivt valg for enkelte pasienter, særlig der infeksjonsrisiko eller annen systemisk toksisitet veier tungt.

Blenrep testes i førstelinje

Blenrep diskuteres ikke bare som et alternativ ved tilbakefall. Behandlingen undersøkes også i førstelinje, blant annet i fase 3-studien DREAMM-10, der belantamab mafodotin kombineres med lenalidomid og deksametason og sammenlignes med dagens daratumumab-baserte standard hos nydiagnostiserte pasienter som ikke er aktuelle for autolog stamcelletransplantasjon.

Schjesvold forteller at Oslo Myelomatose­senter er med i studien, og at han har tro på at Blenrep kan vise sterk effekt også i førstelinje.

Han viser til DREAMM-7, der belantamab-baserte kombinasjoner ga tydelig gevinst ved tilbakefall, og peker på at DREAMM-10 på mange måter tester samme prinsipp tidligere i sykdomsforløpet: daratumumab byttes ut med belantamab i en etablert behandlingskombinasjon.

– Om den tydelige gevinsten i andrelinje ikke gjentar seg i førstelinje, vil det være veldig overraskende, sier Schjesvold.

Han understreker samtidig at svaret først kommer når studien leses ut. Spørsmålet blir derfor ikke bare om Blenrep virker i førstelinje, men hvordan en slik behandling vil stå seg mot andre nye førstelinjestrategier som nå er på vei inn i myelomatosefeltet.

Szabo peker på at dette også vil gjøre behandlingsalgoritmene mer kompliserte.

– Plutselig har du en pasient som allerede i førstelinje er blitt behandlet med et BCMA-rettet stoff, sier han.

Ulike valg i Norge og Danmark

Norge og Danmark har også valgt ulikt når det gjelder tilgang til nye myelomatosebehandlinger.

Det danske Medicinrådet har siden september 2025 åpnet bruk av cilta-cel i andrelinje,men har foreløpig sagt nei til Blenrep. i Norge har Blenrep i andrelinje vært i bruk i siden oktober 2025, men Beslutningsforum sa først ja til Carvykti 15. juni. Det kan imidlertid ta måneder før den første norske myelomatosepasienten får CAR-T behandling.

Det gjør at pasientreisen kan bli ulik i de to landene. For klinikerne blir spørsmålet ikke bare hva som er faglig ønskelig, men hva som faktisk er tilgjengelig i det enkelte helsevesenet.

Szabo understreker at data fra kongresser ikke automatisk blir klinisk praksis.

– Det vi ser på EHA, er vitenskap. Det vi går hjem til, er en virkelighet påvirket av tilgjengelighet, godkjenninger og flere andre forhold, sier han.

Nye mål kan endre rekkefølgen

Når BCMA-rettede behandlinger flyttes tidligere i behandlingsforløpet, blir det også viktigere å ha behandlinger som angriper andre mål.

Her kommer GPRC5D inn, blant annet gjennom talquetamab.

Talquetamab er et bispesifikt antistoff rettet mot GPRC5D, et mål på myelomatoseceller. I MonumenTAL-3 testes behandlingen hos pasienter som har fått minst én tidligere behandlingslinje, og i kombinasjon med daratumumab – med eller uten pomalidomid.

I fase 3-studien MonumenTAL-3 var langt flere pasienter i live uten sykdomsprogresjon etter to år da Talvey (talquetamab) ble kombinert med daratumumab – med eller uten pomalidomid.

Schjesvold understreker at GPRC5D ikke er et nytt mål i seg selv. Det nye er at behandlingen nå undersøkes tidligere og i kombinasjoner, blant annet med daratumumab.

– GPRC5D er et overflatemolekyl på myelomatosecellene som er til stede i de aller fleste myelomatoseceller. Men i motsetning til BCMA er det ikke til stede i mer umodne celler, sier Schjesvold.

Det kan gi mindre infeksjonsproblematikk enn BCMA-rettede behandlinger, men bivirkningene er annerledes.

– Ingenting er gratis. Det er hudbivirkninger, munn, slimhinner, nedsatt smak, neglebivirkninger og nedsatt vekt, sier Schjesvold.

Szabo trekker også frem systemisk inflammasjon som en del av bivirkningsbildet.

Dermed blir spørsmålet om rekkefølge stadig viktigere: Skal pasienten ha BCMA-rettet behandling først, eller bør man i noen tilfeller bruke et annet mål tidligere?

Behandling før sykdommen bryter ut

Sendingen berørte også behandling av høyrisiko ulmende myelomatose, altså før pasienten har utviklet symptomatisk sykdom.

Schjesvold er tydelig på at han mener tidlig behandling kan være riktig for utvalgte høyrisikopasienter.

– Jeg stemmer ja, sier han.

Han viser til data der behandling av høyrisiko ulmende myelomatose reduserte dødeligheten de første årene.

– Studien viste at ved å behandle høyrisiko ulmende myelomatose, halverte du dødeligheten de første tre årene, sier Schjesvold.

Szabo er enig i at tidlig behandling kan være riktig, særlig dersom behandlingen er skånsom. Men han advarer mot å bruke for potente behandlinger for tidlig uten at gevinsten er sikker.

– Hvis dette resulterer i helbredelse, er det kanskje en pris man skal betale. Men hvis ikke, har man gitt pasienten en byrde allerede før han eller hun var syk, sier Szabo.

Vil gi bispesifikke i kortere perioder

Begge ekspertene peker på tidsbegrenset behandling som en sannsynlig utvikling de neste årene.

Szabo mener den optimale bruken av bispesifikke antistoffer kan være tidligere i sykdomsforløpet, men i avgrensede behandlingsperioder.

– Mitt inntrykk er at den optimale anvendelsen av bispesifikke antistoffer kanskje er tidligere i sykdomsforløpet og tidsbegrenset, sier han.

Schjesvold er enig.

– Dette med fixed duration, at man ikke behandler på ubestemt tid, tror jeg egentlig er gunstig i alle settinger. Jeg tror ikke disse medikamentene gir så mye mer effekt når du har gitt et år. Da er det bare toksisitet, sier han.

Når HealthTalk ber dem se tre–fire år frem i tid, svarer begge at kortere bruk av bispesifikke antistoffer kan bli en av de viktigste endringene.

Mer effekt, men vanskeligere valg

De nye dataene fra EHA viser at behandlingsmulighetene ved myelomatose blir stadig bedre. Samtidig blir valgene mer krevende.

For noen pasienter kan CAR-T være riktig. For andre kan en bispesifikk behandling være mer hensiktsmessig. For noen kan Blenrep være et godt alternativ, mens GPRC5D-rettede behandlinger kan bli viktige når BCMA allerede er brukt tidligere i forløpet.

Det avgjørende blir ikke bare hva som virker best i gjennomsnitt, men hva som er riktig for den enkelte pasient.

Det er her innovasjonen møter klinisk praksis.