Australsk ekspert: – Vi har fortsatt store kunnskapshull i behandlingen av KLL

EHA, STOCKHOLM (HealthTalk):  Svaret kan ligge i virkelighetsdata, og matchede analyser kan bidra til å fylle noen av hullene, men det er ingen erstatning for randomiserte studier.

Det var budskapet fra australske Stephen Opat, professor ved Monash University i Melbourne og en internasjonalt anerkjent KLL-ekspert, da han innledet på et symposium i regi av BeOne under den europeiske hematologikongressen EHA i Stockholm. 

– Vi lever i en tid uten sidestykke. Det finnes flere KLL-behandlinger enn noen gang, og det har vært flere studier enn noen gang, men vi har fortsatt betydelige kunnskapshull når det gjelder valg av behandling, sekvensering og langtidsresultater, sa Opat foran en fullsatt sal på Stockholmsmässan i den svenske hovedstaden torsdag.

Ifølge Opat mangler klinikerne særlig direkte sammenligninger mellom de moderne behandlingene.

– Vi har egentlig ingen direkte sammenligninger av førstelinjebehandlinger, bortsett fra mot kjemoterapi. 

Den australske professoren mener vi heller ikke vet nok om optimal sekvensering etter tidsbegrenset eller kontinuerlig behandling med BTK-hemmere, om hvordan strategien bør tilpasses den enkelte pasientens risiko, eller om langtidseffekter som immunrekonstitusjon, sekundære kreftformer og håndtering av Richter-transformasjon. 

Pasientens mål må veie tungt

Opat understreket at behandlingsvalg ikke bare kan styres av effektdata og overlevelseskurver. Pasientenes egne målpreferanser må også veie tungt når behandling velges.

– Pasientenes preferanser strekker seg utover overlevelse. Den omfatter også tolerabilitet, uavhengighet og livskvalitet, sa han, og la til det avgjørende spørsmålet:

 – Er målet helbredelse, eller er det symptomkontroll?

Noen pasienter aksepterer mer bivirkninger hvis det forlenger livet; for andre er tid til neste behandling eller frihet fra sykehusbesøk viktigere, påpekte han.

– Studier alene strekker ikke til

Hovedbudskapet var at randomiserte kontrollerte studier, selv om de utgjør gullstandarden, ikke kan svare på alt.

– Kliniske studier alene kan ikke besvare alle de sentrale spørsmålene fra en klinisk hverdag ved KLL, sa Opat.

Han viste til at studiene ofte har snevre pasientpopulasjoner som utelukker eldre og pasienter med tilleggssykdommer, har kort oppfølgingstid og for få pasienter til å fange opp sjeldne bivirkninger. Da ESMOs retningslinjer kom opp på skjermen, med en lang liste over mulige kombinasjoner, var han spissformulert. 

– Dette er mer som en handleliste, og den forteller oss egentlig ikke hvilke av legemidlene på listen som er optimale for pasientene våre, sa han.

Virkelighetsdata og matchede analyser

Virkelighetsdata (real-world data) fra registre, pasientjournaler og forsikringsdata, kombinert med såkalte matchede analyser, kan tette deler av kunnskapshullet, mener den anerkjente KLL-forskeren. Matchede analyser – særlig propensity score-matching – brukes for å etterligne randomisering når direkte hode-til-hode-studier ikke er gjennomførbare.

– Vi kommer aldri til å få en randomisert studie av zanubrutinib mot akalabrutinib, sa han som et eksempel.

Opat  understreket at dette ikke bare er industridrevet, men i økende grad et krav fra myndighetene, blant annet gjennom EUs felles kliniske vurdering (Joint Clinical Assessment).

– Myndighetene må nå vite hvordan behandlingen din passer inn med andre behandlinger på markedet.

Klar på begrensningene

Samtidig var Opat tydelig på svakhetene ved virkelighetsdata og matchede analyser, og at de må tolkes med varsomhet: De er ikke likeverdige med randomiserte studier.

Et eksempel han trakk fram, var at progresjon i noen studier måles med CT og i andre med klinisk undersøkelse:

– Det kan oppstå reelle problemer når man sammenligner på tvers av studier som bruker ulike metoder for å fastslå en progresjonshendelse.

Et landskap i stadig endring

Konklusjonen var likevel klar: Metodene utfyller hverandre.

– Virkelighetsdata og matchede analyser utvider kunnskapsgrunnlaget utover de randomiserte studiene og bidrar til å fylle hullene. De er et supplement til, men ingen erstatning for, randomiserte studier.

Opat minnet om at bildet stadig endrer seg, med nye legemidler som pirtobrutinib og BTK-degraderere som er på vei inn.

– Behandlingslandskapet ved KLL er i stadig endring, noe som gjør det virkelig vanskelig å ta en beslutning når ting er i bevegelse, sa han, og pekte avslutningsvis tilbake til utgangspunktet.

– Pasientperspektivet på behandling er det aller viktigste.