Gir langvarig sykdomskontroll ved ITP – halverer risikoen for behandlingssvikt

Lanalumab retter seg mot B-cellene som driver den autoimmune reaksjonen ved ITP. I studien ble legemiddelet gitt som fire månedlige infusjoner sammen med eltrombopag. Pasientene som fikk kombinasjonen, hadde klart bedre og mer varig sykdomskontroll enn de som fikk standardbehandling alene.

Studien VAYHIT2 ble presentert som late-breaking abstract på årets ASH-kongress og samtidig i The New England Journal of Medicine.

Hematolog Waleed Ghanima, forskningssjef ved Sykehuset Østfold og professor ved Universitetet i Oslo, er medforfatter og en av verdens mest siterte ITP-forskere.

I Norden regner man med at omtrent 100 av 100 000 voksne har ITP, og Norge ligger trolig på samme nivå.

Alvorlig autoimmun sykdom – langt mer enn lave blodplater

ITP er en autoimmun tilstand der immunsystemet angriper og ødelegger blodplater. Sykdomsbyrden er imidlertid langt bredere enn det lave platetallet. Under pressekonferansen understreket førsteforfatter Hanny Al-Samkari (Mass General Brigham/Harvard) at sykdommens følger ofte undervurderes:

– Studier viser at pasienter med ITP kan ha et nivå av fatigue og kognitiv svikt som er sammenlignbart med kreftpasienter.

Mange voksne mister respons på steroider og vil trenge langvarig eller livslang behandling med TPO-agonister eller immunmodulerende terapier – behandlinger som krever hyppige kontroller og innebærer betydelig bivirkningsrisiko over tid.

En ny tilnærming: Tidlig intervensjon før sykdommen blir kronisk

Tradisjonelt har nye ITP-behandlinger blitt testet hos pasienter med lang sykdomsvarighet og flere tidligere behandlinger. Det gjør sykdommen vanskeligere å kontrollere, noe Al-Samkari påpekte:

– Den autoimmune responsen blir mer kompleks og vanskeligere å slå ned jo lengre pasienten har hatt sykdommen.

VAYHIT2 er derfor en viktig studie: Den undersøker om ianalumab kan gi bedre og mer varig sykdomskontroll når behandlingen settes inn tidlig, allerede som andrelinjebehandling rett etter steroidsvikt forklarte han. 

Hvordan virker ianalumab? – Kraftig dobbelmekanisme

Ianalumab er et målrettet monoklonalt antistoff som angriper B-celler, sentrale aktører i den autoimmune responsen ved ITP. Legemiddelet virker på to måter:

• Direkte destruksjon av autoreaktive B-celler via antistoff-avhengig cellulær cytotoksisitet

• Blokkering av BAFF-reseptoren, som hemmer modning og overlevelse av nye patologiske B-celler

– Denne doble mekanismen gjør at legemiddelet angriper selve sykdomsdrivet, ikke bare øker blodplatene, sier Al-Samkari.

Studiedesign: Aktiv kontrollarm og streng definisjon av behandlingssvikt

Totalt 152 voksne med primær ITP og svært lave blodplater ble inkludert i studien. Alle trengte behandling utover steroider og hadde ikke fått andrelinjebehandling tidligere. Pasientene ble delt inn i tre grupper som fikk enten:

• ianalumab i høy dose (9 mg/kg)

• ianalumab i lav dose (3 mg/kg)

• placebo

I tillegg fikk alle eltrombopag daglig i 16 uker, før dosen ble trappet ned over åtte uker.

Det viktigste målet var tiden det tok før behandlingen sluttet å virke. Dette ble registrert hvis platetallet igjen ble farlig lavt, hvis pasienten trengte akuttbehandling, måtte starte med en ny ITP-behandling, ikke klarte å slutte med eltrombopag, eller døde.

Denne strenge definisjonen gjør at studien måler reell behandlingsfri kontroll, ikke bare en kortvarig økning i blodplatene Al-Samkari.

Ianalumab halverte risikoen for behandlingssvikt

Begge dosene av ianalumab ga klart lengre tid før behandlingen sluttet å virke. Risikoen for behandlingssvikt var omtrent halvert sammenlignet med placebo.

Pasientene som fikk høy dose, hadde en median tid til behandlingssvikt på 13 måneder, mens placebogruppen hadde 4,7 måneder. I lavdosegruppen var det så få behandlingssvikt at median ikke kunne beregnes.

Flere fikk stabile og normale platetall

Etter seks måneder hadde flere av pasientene som fikk ianalumab, gode og stabile blodplatetall.

• 73,5 % oppnådde trygge platetall, sammenlignet med 48 % i placebogruppen.

• Over halvparten, 55,1 %, nådde nivåer som tilsvarer normale platetall, mot 26 % med placebo.

– Dette viser at mange pasienter ikke bare oppnår tryggere platetall – men faktisk normaliserer dem, forteller Al-Samkari .

Fatigue ble også markant bedre. 

Sikkerhet: Kortvarig neutropeni, men ingen økt infeksjonsrisiko

Neutropeni forekom hyppigere i ianalumab-armene:

• 14 % (høy dose)

• 10 % (lav dose)

• 2 % (placebo)

Grad ≥3 neutropeni forekom hos:

• 10 % (høy dose)

• 4 % (lav dose)

Til tross for dette var infeksjonsfrekvens og alvorlighet tilnærmet lik mellom gruppene – et sentralt poeng for et legemiddel som virker på B-celle-immuniteten.

Kan ianalumab endre sykdomsforløpet?

Et av de mest interessante spørsmålene studien reiser, er om tidlig intervensjon kan gjøre ITP mindre alvorlig over tid.

– Kan vi “avvæpne” sykdommen? Kanskje vil pasientene fortsatt ha ITP, men i en mild form som ikke krever hyppige sykehusinnleggelser eller kronisk behandling, sier Al-Samkari.

Langtidsoppfølgingen på 39 måneder vil gi svar på om denne effekten vedvarer forteller han.