Pris og effekt i spill når Beslutningsforum vurderer tre nye kreftbehandlinger

Tre nye kreftbehandlinger skal vurderes når Beslutningsforum møtes mandag. To av dem gjelder immunterapien Keytruda, mens den tredje er CAR-T-behandlingen Yescarta. Sistnevnte får en særlig krevende vurdering, ettersom Direktoratet for medisinske produkter (DMP) mener kostnadene ved listepris overstiger betalingsvilligheten – noe som gjør prisrabatt avgjørende for en mulig innføring.

Keytruda ved metastatisk livmorhalskreft

MSD søker om bruk av Keytruda i kombinasjon med kjemoterapi – med eller uten bevacizumab – i førstelinje for tilbakevendende, uhelbredelig eller metastatisk livmorhalskreft. Ifølge metodevurderingen viser KEYNOTE-826 en statistisk signifikant forbedring i både progresjonsfri overlevelse (PFS) og totaloverlevelse (OS):

• Median OS: 28,6 måneder (Keytruda) vs. 16,5 måneder (placebo), HR 0,60

• Median PFS: 10,5 måneder (Keytruda) vs. 8,2 måneder (placebo), HR 0,58

Dette er en pasientgruppe med svært alvorlig prognose og begrensede behandlingsalternativer. Rundt 350 norske kvinner får livmorhalskreft hvert år, og omtrent 90 dør av sykdommen. Tilbakefall kommer som regel innen tre år etter behandling, og ved metastaser er femårs-overlevelsen rundt 20 %.

DMP beskriver pasientgruppen som å ha et høyt prognosetap. Insidensen forventes å avta som følge av HPV-vaksinasjon og screening, og budsjettkonsekvensene ved innføring anses som relativt beskjedne. DMP anslår at færre enn 50 pasienter vil være aktuelle for behandlingen årlig.

Keytruda som adjuvant behandling ved ikke-småcellet lungekreft

Den andre Keytruda-saken gjelder bruk som monoterapi i adjuvant setting etter kirurgi og platinabasert kjemoterapi hos pasienter med resektabel ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) med høy risiko for tilbakefall.

I KEYNOTE-091 viser pembrolizumab en klar reduksjon i risikoen for tilbakefall:

• Hazard ratio for sykdomsfri overlevelse: 0,76

Effekten gjelder særlig pasienter med PD-L1-positiv tumor, men hele studiepopulasjonen har gevinst. Median totaloverlevelse var ikke nådd i noen av armene, og dataene er dermed umodne, selv om det var færre dødsfall i pembrolizumab-armen.

Yescarta for follikulært lymfom 

Yescarta (axi-cel) vurderes som tredje-linje behandling ved tilbakevendende eller refraktært follikulært lymfom. I ZUMA-5 viser CAR-T-behandlingen svært sterke resultater:

• Responsrate (ORR): 93 %

• CR-rate: 77 %

• Median OS: ikke nådd

• Median PFS: 48,6 måneder (vs. 4,8 mnd i syntetisk kontroll)

DMP modellerer en gevinst på ca. 3,5 QALY. Samtidig peker de på betydelig metodeusikkerhet, da komparatoren er en retrospektiv syntetisk kontrollarm (SCHOLAR-5). Kostnaden per QALY ligger rundt 1 million kroner ved listepris.

Siden betalingsvilligheten for svært alvorlige tilstander er 825 000 kroner per QALY, kreves en rabatt på minst 17–18 % for at Yescarta skal kunne anses som kostnadseffektiv.

Pris blir avgjørende

Yescarta gir betydelig bedre effekt enn dagens behandling, men kostnadseffektiviteten er usikker og ligger over terskelverdien ved listepris. Dermed blir prisforhandlingene avgjørende for en eventuell innføring.

Keytruda viser klar klinisk nytte i begge indikasjoner, men DMP omtaler ikke betalingsvillighet på samme måte, ettersom metodevurderingene ikke har en kost-nytte vurdering. 

Tre pasientgrupper følger nøye med

Mandagens beslutninger vil være særlig viktige for:

• Kvinner med metastatisk livmorhalskreft

• Pasienter med resektabel ikke-småcellet lungekreft og høy tilbakefallsrisiko

• Pasienter med langtkommet follikulært lymfom som har brukt opp tre behandlingslinjer

Alle tre gruppene står i dag med begrensede alternativer og trenger nye behandlingsmuligheter.