Kun byråkrater og økonomer skal rådgi DMP om terskelverdi - ingen leger, pasienter eller industri

Syv personer fra akademia, Nye metoder, Sykehusinnkjøp og KS skal gi Direktoratet for medisinske produkter (DMP) faglige råd i arbeidet med å oppdatere Norges terskelverdi for kostnadseffektive legemidler. Ingen representanter fra pasientorganisasjoner, legemiddelindustrien eller kliniske miljøer er tatt med.

Referansegruppen består av:

• Mathias Barra og Torbjørn Wisløff, Avdeling for helsetjenesteforskning ved Ahus

• Jon Magnussen, professor i helseøkonomi, NTNU

• Michael Vester, lege i sekretariatet for Nye metoder

• Kristian Samdal, Sykehusinnkjøp

• Madli Indseth og Martin Fjordholm, begge fra KS

Det er Områdedirektør Einar Andreassen i DMP som leder arbeidet. I en e-post til HealthTalk skriver han at referansegruppen skal fungere som en «peer review-instans» – et faglig kvalitetssikringsorgan – og «komme med innspill til hva som er viktig å belyse i oppdraget». Gruppen skal ikke levere egne rapporter eller anbefalinger, og det stilles ingen krav om at ekspertgruppen skal gi råd og innspill gjennom skriftlige leveranser. 

Det kan bety at offentligheten og media ikke vil få innsyn i referansegruppens arbeid, og at eventuelle diskusjoner eller uenigheter i gruppen ikke vil bli dokumentert.

Et viktig oppdrag

DMP har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å gjennomføre en hurtig utredning som skal gi et oppdatert anslag på den såkalte alternativkostnaden – selve grunnlaget for den norske terskelverdien som brukes til å vurdere hvor mye samfunnet bør betale for et godt leveår (QALY).

Utredningen vil få stor betydning for hvordan nye legemidler og behandlinger vurderes i årene fremover, og dermed også for pasientenes mulighet til å få tilgang til innovativ behandling.

I oppdragsteksten fra departementet heter det:

«Direktoratet for medisinske produkter (DMP) skal i samarbeid med Helsedirektoratet gjennomføre en hurtig utredning basert på tilgjengelige data med mål om å justere dagens alternativkostnad for pris- og produktivitetsutvikling inntil det sikrere anslaget er på plass. DMP skal lede arbeidet.»

Videre skal direktoratene:

«kartlegge hvilken justering som kan gjøres på bakgrunn av tilgjengelige data og tydeliggjøre eventuelle manglende data for å justere alternativkostnaden,»og «kartlegge og beskrive internasjonale erfaringer med å justere alternativkostnaden av relevans for arbeidet i Norge.» Departementet presiserer også at “det bør vurderes å benytte en ekstern referansegruppe med representanter fra blant annet akademia, de regionale helseforetakene og kommunal sektor”. 

Dermed har regjeringen lagt opp til en teknisk og fagøkonomisk prosess, med fokus på datagrunnlag og metode – ikke på bruker- eller klinikerinvolvering.

DMP har frist på seg til å levere arbeidet 30. desember 2025.

Faglige profiler med tydelige ståsteder

Torbjørn Wisløff publiserte i 2017 en artikkel der han argumenterte for at terskelverdien bør justeres i takt med «husholdningenes disponible realinntekt», i tråd med Helsedirektoratets retningslinjer. Ifølge beregninger fra Menon Economics ville dette gitt en terskelverdi på rundt 408 000 kroner per gode leveår i 2023.

Mathias Barra har nylig markert seg som en sterk stemme i motsatt retning. I en kronikk i Altinget skriver han at terskelverdien må bygge på empirisk alternativkostnad – altså hva som faktisk fortrenges i helsetjenesten når nye tiltak innføres.

«Alternativkostnadsterskelen skal reflektere at det vi sier ja til når vi finansierer tiltak i helsetjenesten, er å si nei til noe annet,» skriver Barra, og advarer mot å basere seg på makroøkonomiske justeringer som inflasjon eller BNP-vekst.

Magnussen: Terskelverdiens far

Økonomiprofessor Jon Magnussen ved NTNU omtales ofte som terskelverdiens far. Han ledet regjeringens arbeidsgruppe i 2015 som la grunnlaget for dagens prioriteringsmodell i helsetjenesten (basert på tre prinsipper: nytte, ressursbruk og alvorlighet). Gruppen foreslo at betalingsvilligheten for et godt leveår skulle starte på 275 000 kroner, basert på beregninger fra den britiske Claxton-studien.

Dette forslaget ble videreført i Prioriteringsmeldingen (2016), som for første gang etablerte en nasjonal terskelverdi for kostnadseffektive helsetiltak i Norge. Magnussengruppen introduserte også den såkalte Magnussentrappa – en modell som kobler betalingsvilligheten for et kvalitetsjustert leveår (QALY) til pasientens absolutte prognosetap.

Skalaen starter på 275 000 kroner for pasienter med et prognosetap under fire år, og øker trinnvis til 825 000 kroner for pasienter som mister mer enn 20 leveår. Modellen illustrerer at jo mer alvorlig sykdommen er – målt i tapt levetid – desto høyere betalingsvillighet bør helsetjenesten akseptere.

Vester: Kritisk til høyere terskelverdi

Michael Vester, lege i Nye metoder og sentral rådgiver for Beslutningsforum, har markert seg som en tydelig stemme i debatten om legemiddelpriser. På sin private LinkedIn-konto har han flere ganger advart mot å heve terskelverdien og rettet skarp kritikk mot legemiddelindustrien.

I et nytt innlegg skriver Vester at «legemiddelindustrien og [LMI-direktør] Skymoen ønsker ikke et prioriteringssystem som faktisk fungerer», og hevder at bransjen driver «splitt-og-hersk-taktikk mellom land» for å undergrave nasjonale prioriteringssystemer. Han forsvarer dagens modell for prioritering, og mener at alternativkostnaden i Norge kan være satt for høyt – og kanskje bør senkes, ikke økes.

«Det at betalingsvilligheten basert på alternativkostnaden har ligget fast i 10 år betyr ikke at den er for lav. Mye tyder faktisk på at den i utgangspunktet var satt for høyt og derfor kanskje burde senkes,» skriver Vester.

Kommunesektorens perspektiv

Fra KS, som er interesse- og arbeidsgiverorganisasjonen for alle kommuner og fylkeskommuner,  deltar Madli Indseth, fagsjef for helse og velferd, og Martin Fjordholm, spesialrådgiver for kommuneøkonomi. Begge bringer inn et kommunalt perspektiv – et viktig element i prioriteringsdebatten, ettersom beslutninger om ressursbruk i spesialisthelsetjenesten ofte får konsekvenser for kommunenes økonomi og ansvar.

Et arbeid som vil sette spor

Utredningen om ny terskelverdi vil få stor betydning for hvordan nye legemidler og behandlinger vurderes i årene fremover.

At referansegruppen i hovedsak består av økonomer og forvaltningsaktører gir faglig tyngde, men også en snevrere tilnærming. Fraværet av pasientrepresentanter og klinikere kan gjøre det vanskeligere å sikre legitimitet i et arbeid som i bunn og grunn handler om hvordan samfunnet verdsetter helse – og hvem som får tilgang til behandling.

Flere pasientorganisasjoner har tidligere bedt om å bli hørt. I sine ferske skriftlige innspill til DMP understreker Kreftforeningen, LHL, Hodepine Norge og MS-forbundet at dagens terskelverdi er utdatert og bør justeres raskt. De viser til at terskelen har stått urørt i nær ti år, til tross for betydelige økonomiske endringer, og mener at manglende oppdatering svekker legitimiteten og den praktiske bruken av systemet.

Ifølge organisasjonene kan en teknisk justering gjennomføres raskt basert på eksisterende norske data fra SSB, TBU og SAMDATA.

Kreftforeningen: Nødvendig og forsinket arbeid

Kreftforeningen beskriver utredningen som både nødvendig og forsinket:

«Det har lenge vært pekt på at kunnskapsgrunnlaget for dagens terskelverdi er svakt og utdatert. En utredning er derfor nødvendig for å sikre legitimiteten til systemet fremover.»

De støtter en midlertidig teknisk justering basert på pris- og produktivitetsutvikling:

«En slik pragmatisk tilnærming er nødvendig fordi det er vanskelig å sette to streker under svaret på hva den reelle alternativkostnaden er.»

LHL: Advarer mot svekket tillit

LHL mener dagens terskel bygger på gamle og utenlandske data og ikke lenger gjenspeiler norske forhold. Foreningen advarer om at:

• En for lav terskel kan hindre innføring av behandlinger som faktisk gir netto helsegevinst.

• Alvorlighetstrappen bør justeres proporsjonalt.

• Jevnlig oppdatering er nødvendig for å bevare systemets legitimitet.

«Terskelverdien må forstås som et verktøy for rettferdig prioritering – ikke som en akademisk øvelse,» skriver LHL.

Hodepine Norge: Pasienter mister tilgang

«En utdatert terskelverdi kan stanse tilgang til kostnadseffektive behandlinger som gir betydelig helsegevinst,» skriver forbundet, og peker på store samfunnskostnader i form av sykefravær og uførhet som ikke alltid fanges opp i QALY-modeller.

MS-forbundet: Juster nå – ikke vent på det perfekte

«Dagens nivå på 275 000 hadde et meget dårlig empirisk grunnlag da den ble innført. Utvis skjønn, slik at en justert alternativkostnad er fair og får praktisk nytte i påvente av større akademiske arbeider.»

Forbundet oppfordrer DMP til å være pragmatisk:

«Utvis skjønn, slik at en justert alternativkostnad er fair og får praktisk nytte i påvente av større akademiske arbeider.»

Et spørsmål om tillit

Pasientorganisasjonenes innspill viser at det ikke bare står om metode og modellvalg, men om tillit til prioriteringssystemet.

Hvordan DMP og Helsedirektoratet håndterer arbeidet med ny terskelverdi – og hvem de lytter til underveis – vil i stor grad avgjøre om resultatet oppfattes som et teknokratisk regnestykke eller som et rettferdig verktøy for fordeling av helseressurser.