Valg av førstelinje handler om strategi: – Målet er å gi pasientene flere behandlingslinjer

Danmark har nylig har innført kombinasjonen amivantamab og lazertinib, og vurdert den som «billigere og bedre» enn osimertinib (Tagrisso), nå gjenstår beslutningen i Norge. Beslutningsforum skal ta stilling til behandlingen 27. april.

For norske klinikere betyr det et stadig mer krevende valg: Skal man gi mest mulig behandling tidlig – eller spare noe til senere behandlingslinjer? sier Haakensen.

Osi + kjemo er gullstandard

FLAURA2-studien har de siste årene endret behandlingen av pasienter med EGFR-mutert ikke-småcellet lungekreft. Studien viste at kombinasjonen av osimertinib og kjemoterapi gir en signifikant overlevelsesgevinst sammenlignet med osimertinib alene.

– Jeg må jo innrømme at jeg har landet på at osimertinib pluss kjemoterapi er gullstandard, sier Haakensen, overlege og lungekreftekspert ved Oslo universitetssykehus til HealthTalk.

Behandlingen ble innført av Beslutningsforum i mars. 

Hun mener samtidig at vurderingene i det kliniske miljøet har utviklet seg over tid.

– Da osimertinib kom som monoterapi, var det naturlig å bruke det alene. Men jo mer erfaring vi har fått, jo tydeligere har det blitt for meg at kombinasjonen er det de fleste pasientene bør ha i dag, sier hun.

Utfordrer metodevurderingen

I metodevurderingen som ligger til grunn for innføringen av osimertinib og kjemoterapi, skriver DMP at sekvensiell behandling – altså å gi osimertinib først og legge til kjemoterapi ved progresjon – fortsatt kan være å foretrekke for mange pasienter.

Danmark sier ja til ny lungekreftbehandling: – Billigere og bedre enn osimertinib

Haakensen mener det stemmer for enkelte pasienter, særlig de som er eldre og skrøpelige. Men som hovedtilnærming gjenspeiler det nok ikke dagens kliniske praksis.

– Vurderingene har utviklet seg. Det kommer også an på når disse vurderingene ble gjort. Behandlingslandskapet er i rask endring, sier hun.

Ny utfordrer: Amivantamab + lazertinib

Samtidig er en ny kombinasjonsbehandling på vei inn i førstelinje: amivantamab (Rybrevant) og lazertinib (Lazcluze), basert på MARIPOSA-studien.

Studien viser bedre progresjonsfri overlevelse og en trend mot forbedret totaloverlevelse sammenlignet med osimertinib alene.

27. april er det ventet at Beslutningsforum tar stilling til om behandlingen skal innføres i Norge. 

– Man mangler jo en direkte sammenligning mot osimertinib pluss kjemoterapi, sier Haakensen.

Hun understreker også at behandlingen gir mer bivirkninger.

– Amivantamab og lazertinib er mer toksisk, så man må ha gode argumenter for å velge den fremfor osimertinib pluss kjemoterapi i førstelinje, sier hun. – Samtidig er det utviklet gode regimer for å forebygge disse bivirkningene og vi venter på resultater av COPERNICUS-studien der vi vil se hvordan bivirkningsprofilen vil være med subkutan administrasjon av amivantamab og full forebebyggende behandling.

– Velger strategi for å få flere behandlingslinjer

Likevel åpner hun for at hun i praksis kunne valgt MARIPOSA-kombinasjonen førstelinje – dersom – dersom Beslutningsforum sier ja til behandlingen.

– Hvis jeg kunne velge helt fritt, ville jeg valgt osimertinib pluss kjemoterapi først, og så amivantamab alene eller med lazertinib eller kjemoterappi når pasientene får tilbakefall, sier hun.

Men dagens tilgang på behandlinger endrer vurderingen.

– Hvis amivantamab og lazertinib kun var tilgjengelig i første linje, ville det være fristende å bruke den først og deretter osimertinib pluss kjemoterapi. Da får du i praksis en ekstra behandlingslinje, sier Haakensen.

– Alternativet er ofte å måtte gå videre med kjemoterapi alene i andrelinje, og det er et klart dårligere behandlingsalternativ for mange av disse pasientene, sier hun.

– Handler om å gi pasientene flere muligheter

For Haakensen handler valget i stor grad om å maksimere behandlingsmulighetene over tid.

– Jeg ville prioritert å få så mange behandlingslinjer som mulig. Hvis du bare har tilgang til én av dem i førstelinje, taler det for å bruke den der, sier hun.

Hun peker på at pasientgruppen ofte er relativt unge og i god form, og derfor kan ha nytte av flere behandlingslinjer.

– Vi mangler gode alternativer i andrelinje i dag. Det er et reelt behov for flere behandlingsmuligheter for denne pasientgruppen, sier hun.

Et mer komplekst behandlingslandskap

Fremover kan behandlingsvalgene bli enda mer kompliserte, blant annet med nye antistoff-legemiddelkonjugater (ADC) og bispesifikke antistoff på vei inn i feltet.

– Dette blir bare mer komplekst fremover, sier Haakensen. 

– Samtidig betyr det at vi får flere behandlingsmuligheter – og det er i utgangspunktet veldig positivt for pasientene.