Nye UEGW-data på ulcerøs kolitt – ingen av medisinene er innført i Norge

UEGW (HealthTalk): Hva skjer når pasienter med ulcerøs kolitt bytter fra en TNF-hemmer til et legemiddel med en annen virkningsmekanisme?

En amerikansk studie presentert under United European Gastroenterology Week (UEGW) har undersøkt nettopp dette. Samtidig viser en langtidsanalyse av risankizumab at effekten kan vedvare gjennom opptil tre års behandling.

For norske pasienter med ulcerøs kolitt er tilgangen til de to legemidlene begrenset av ulike årsaker: Upadacitinib har fått nei i Beslutningsforum, mens selskapet bak legemidlene, AbbVie, har valgt å ikke lansere styrken av risankizumab som trengs for å behandle sykdommen i Norge.

Færre byttet behandling

Studien av upadacitinib bygger på amerikanske forsikringsdata og omfatter 514 pasienter med ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom som hadde byttet fra en TNF-hemmer.

Av disse hadde 274 ulcerøs kolitt. I denne gruppen byttet 82 fra en TNF-hemmer til JAK-hemmeren upadacitinib, mens 192 byttet fra én TNF-hemmer til en annen.

Etter ett år hadde 14 av de 82 pasientene som fikk upadacitinib, byttet videre til en annen avansert behandling. Blant de 192 som gikk fra én TNF-hemmer til en annen, hadde 74 byttet behandling enda en gang. Det tilsvarer henholdsvis 17 og 39 prosent. Forskjellen var statistisk signifikant også etter at forskerne justerte for forskjeller mellom pasientgruppene.

Studien ble presentert av den danske gastroenterologen Jakob Benedict Seidelin ved Herlev Hospital.

Resultatene må likevel tolkes med varsomhet. Pasientene ble ikke tilfeldig fordelt mellom behandlingene, og studien kan ikke fastslå at behandlingsvalget var årsaken til forskjellen. Forsikringsdataene gir heller ikke i seg selv svar på hvorfor pasientene byttet behandling.

– Vi vet heller ikke om det var spesielle hensyn som ble tatt hos pasientene som er presentert i denne studien, da studien rapporterer funn fra vanlig klinisk praksis og da er det mange forhold som må tas hensyn til i behandlingsvalgene, sier Vendel Kristensen, gastroenterolog og overlege ved Oslo universitetssykehus.

– Det kan være spesielle forhold hos pasientene eller sykdomsforløpet, det kan være andre sykdommer, kontraindikasjoner osv.

– Logisk å bytte virkningsmekanisme

Kristensen mener likevel at funnene passer med hvordan hun tenker om behandlingsvalg:

– Hvis en pasient feiler på et medikament med en virkningsmekanisme, er det logisk å tenke at pasienten trenger et medikament med en annen virkningsmekanisme.

– Men vi ser noen ganger at pasienter som ikke har hatt effekt av den første TNF-hemmeren i LIS-anbudet, kan få effekt av den neste. Dette var mer aktuelt tidligere, da vi i hovedsak hadde TNF-hemmere og ikke flere andre biologiske/avanserte medikamenter med andre virkningsmekanismer, sier hun.

Ifølge Kristensen er det anbudet som avgjør hvilken behandling norske pasienter går videre til etter den første TNF-hemmeren.

– De siste årene har andrevalget etter første TNF-hemmer (adalimumab) vært en interleukinhemmer (ustekinumab), ikke en ny TNF-hemmer. Erfaringen vi har med bytte fra TNF-hemmer direkte til ny TNF-hemmer, er derfor ikke helt oppdatert.

Fikk nei til ny vurdering

Beslutningsforum sa i desember 2022 nei til å innføre upadacitinib ved ulcerøs kolitt. Begrunnelsen var at det ikke var dokumentert fordeler som kunne forsvare en høyere pris enn lignende behandlinger som allerede var innført.

AbbVie har bedt om en revurdering. Men 21. september i år besluttet Bestillerforum at det ikke skulle bestilles en ny nasjonal metodevurdering.

Samtidig peker både fagmiljøet og pasientforeningen Mage-tarmforbundet på et medisinsk behov for flere behandlingsalternativer ved ulcerøs kolitt. Ifølge DMP skriver representanter for spesialistgruppen for TNF BIO i Sykehusinnkjøp at behovet er særlig stort for legemidler med raskt innsettende effekt hos pasienter med akutt alvorlig ulcerøs kolitt.

– Vi mangler spesielt gode alternativer ved akutt alvorlig kolitt. Dette er et stort savn i klinisk praksis, da vi opplever at vi ikke kan tilby et medikament som muligens kunne gjort at pasienten ikke måtte vurderes for kolektomi, sier Kristensen.

Hun påpeker samtidig at pasienter med ulcerøs kolitt som har akutt alvorlig kolitt og som vurderes til kolektomi, ofte vil være for syke til å bli inkludert i medikamentstudier.

Det gjelder også en annen pasientgruppe:

– Vi mangler også gode alternativer hos pasienter som ikke har effekt av de medikamentene som allerede er godkjent av Beslutningsforum.

Upadacitinib er innført ved ulcerøs kolitt i både Sverige og Danmark, men er rangert sist i de danske anbefalingene.

Vedvarende effekt med risankizumab

Den andre studien er en analyse fra  den åpne forlengelsen av COMMAND-studien. Forskerne undersøkte om effekten av risankizumab vedvarte over tid, og delte pasientene inn etter hvor mange avanserte behandlinger de hadde prøvd tidligere.

 Blant pasientene som fikk 180 mg risankizumab og hadde tilgjengelige målinger etter opptil tre års behandling, var 73 prosent av dem uten tidligere avansert behandling i klinisk remisjon. Blant dem som hadde prøvd mer enn én slik behandling var andelen  54 prosent. Klinisk remisjon var her definert ut fra avføringshyppighet, fravær av endetarmsblødning og funn ved endoskopi.

Tallene gir ikke et fullstendig bilde av hvordan det gikk med alle pasientene. I en mer konservativ analyse var andelen i remisjon henholdsvis 61 og 41 prosent. 

Analysen er gjort i etterkant, og langtidsforlengelsen har ingen kontrollgruppe. Resultatene viser derfor ikke om risankizumab gir bedre langtidseffekt enn andre behandlinger.

– De fleste studier viser at en større andel av pasienter får effekt av det første avanserte medikamentet de prøver. Hvis de feiler på et, er de allerede i en gruppe som er litt vanskeligere å behandle og en lavere andel får effekt av det neste medikamentet. COMMAND-studien viser dette poenget veldig godt. Jo flere medikamenter som allerede var prøvd, jo mindre effekt hadde risankizumab, sier Kristensen.

Betyr det at legemidler som risankizumab bør tas i bruk tidligere i sykdomsforløpet?

– Det sier egentlig forskjellen ikke noe om. I klinisk praksis skal man velge en behandling for en spesifikk pasient og da kan andre hensyn også komme inn, svarer hun.

Nødvendig styrke er ikke lansert

For risankizumab er bakgrunnen for manglende norsk tilgang en annen enn for upadacitinib.

Ifølge Nye metoder har AbbVie valgt ikke å lansere styrken av risankizumab som er nødvendig for behandling av ulcerøs kolitt i Norge.

Bestillerforum avbestilte derfor oppdraget i november 2024. Måneden etter besluttet de regionale fagdirektørene at legemidlet ikke skal brukes til denne indikasjonen. HealthTalk har ikke fått avklaring fra AbbVie om hvorfor den aktuelle styrken av risankizumab ikke er lansert i Norge.