I 2021 ble ca 400 norske brystkreftpasienter diagnostisert med trippel negativ brystkreft (TNBC)¹. Rundt 60 prosent av disse er i stadium 2 og 3, som utgjør en gruppe med høy risiko for tilbakefall². Ved tilbakefall i metastatisk stadium har pasienter med TNBC dårligere prognose sammenlignet med andre undergrupper av brystkreft³. Derfor har det i flere år vært anbefalt i Nasjonalt Handlingsprogram for Brystkreft at denne gruppen forbehandles før kirurgi (neoadjuvant behandling) med kjemoterapi for å redusere risiko for tilbakefall⁴.

Ny forskning har nå også vist at pasienter kan ha ytterligere gevinst hvis man legger til immunterapi sammen med kjemoterapi neoadjuvant. En slik behandling ligger nå til vurdering i Nye Metoder, og flere studier pågår internasjonalt⁵.

Svulst på seks centimeter og spredning

I mai 2021 fikk Caroline Ringereide Larsen (39) diagnosen TNBC stadium 3. Svulsten var mer enn seks centimeter med spredning til en lymfeknute og celledeling (KI67) på 98 prosent, noe som tilsier en aggressiv svulst. Caroline bodde da i Tyskland sammen med ektemannen og deres sønn på 4,5 år.

– Jeg hadde kjent på en klump i brystet siden januar, men trodde det var en cyste. Jeg hadde fjernet en godartet vanncyste på halsen litt tidligere og visste jeg hadde flere. Men da vi var hjemme i Norge i påsken, ble brystet såpass ubehagelig at jeg ikke orket å gå med BH, sier hun.

Skjønte det før noe ble sagt

Da Caroline kom tilbake til Tyskland etter påskeferien, kontaktet hun fastlegen. Legen trodde også det var en vanncyste, men sendte henne likevel videre til gynekolog som fikk utført både mammografi og biopsi.

Da hun skulle få vite resultatet ble hun bedt om å ta med mannen sin.

– Legen hadde med seg en stor bunke med papirer, og for første gang tenkte jeg at det var kreft. Jeg leste henne og skjønte det lenge før hun sa noe. Så sa hun det. At hun hadde dårlig nytt – og at det var alvorlig. Jeg spurte om jeg kom til å dø. Legen svarte at hun ikke visste, men at de skulle gjøre alt de kunne for å få meg kreftfri, sier Caroline.

Svært god effekt på neoadjuvant behandling

Caroline ble henvist til kreftlege og startet neoadjuvant behandling med kjemoterapi en knapp måned etter at hun fikk diagnosen.

– Jeg fikk cellegift (EC90) i to måneder, og svulsten i brystet krympet veldig. I 12 uker før operasjonen fikk jeg så en annen type cellegift (Taxol). Jeg responderte godt på cellegiften, og best på den jeg fikk først.

Caroline er takknemlig for at hun fikk neoadjuvant behandling et halvt år før operasjonen.

– Nå vet jeg at den første cellegiften fungerer svært godt dersom jeg får et tilbakefall, sier hun.

Caroline ble erklært kreftfri etter to operasjoner før jul i 2021.

– Jeg er i god form – og klarer endelig å trene styrke igjen. Jeg sliter periodevis med fatigue, men alt i alt går det fint med meg, sier hun.

Store forskjeller på landsbasis

Til tross for anbefalingen om neoadjuvant behandling av TNBC i stadium 2 og 3, er det stor variasjon i hvem som blir tilbudt dette, ifølge tall fra Brystkreftregisteret. I 2021 var det bare 63 prosent som fikk tilbudet på landsbasis. Landssnittet har imidlertid økt over tid, fra 32 prosent i 2016. Det er Helse Vest som topper statistikken for neoadjuvant behandling i 2021. Her har 81 prosent av pasientene med trippel negativ brystkreft i stadium 2 og 3, fått tilbud om neoadjuvant behandling. Helse Nord ligger på en andreplass med 74 prosent. Helse Sør-Øst ligger på 55 prosent – og nederst finner vi Helse Midt-Norge med 50 prosent¹.

Lokale variasjoner

Tallene varierer mye fra sykehus til sykehus innenfor de regionale helseforetakene. Øverst finner vi Sykehuset i Vestfold, Tønsberg, som i 2021 tilbød neoadjuvant behandling av TNBC i stadium 2 og 3 til 90 prosent av pasientene – etterfulgt av Stavanger Universitetssjukehus (86 prosent). Også Oslo Universitetssykehus, Haukeland Universitetssjukehus, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø og Sørlandet Sykehus, Kristiansand ligger over 70 prosent. Nederst finner vi Sykehuset Østfold, Kalnes, der bare 26 prosent av pasientene ble tilbudt neoadjuvant behandling av TNBC i stadium 2 og 3. St. Olavs hospital ligger nest nederst med 42 prosent¹.

Tar tid å implementere endringer

– Forutsatt at data fra Brystkreftregisteret reflekterer virkeligheten: Hva er årsakene til at det er så store forskjeller mellom norske sykehus?

– En høy andel pasienter med TNBC og HER-2-positiv brystkreft får medikamentell behandling, og denne andelen er i stor grad lik på alle sykehus. Det er foreløpig relativt stor variasjon i hvorvidt denne behandlingen blir gitt neoadjuvant, adjuvant eller begge deler. Ulikhetene kan ha flere årsaker. Behandlingsanbefalingene for neoadjuvant behandling ble endret i 2020, og det tar tid å implementere endringer. Det er også viktig å være klar over at pasientgruppene er små, og at dette ved enkeltsykehus gir stort utslag på andelen pasienter. Det kan dessuten i enkelte tilfeller være gode grunner til å ikke gi behandling før kirurgi, som for eksempel ved betydelig komorbiditet («samtidige sykdommer») og høy alder, sier seksjonsoverlege ved bryst- og endokrinkirurgisk seksjon i Vestre Viken, Helle Kristine Skjerven, som også er fagrådsleder for Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft.

Ikke overrasket over lave tall

Professor og overlege Bjørn Naume ved Avdeling for kreftbehandling ved Oslo Universitetssykehus er ikke overrasket over tallene. Naume, som også er leder i Norsk brystkreftgruppe, sier det er færre enn ønskelig som får neoadjuvant behandling – og at det sannsynligvis er flere som bør behandles før operasjon. Samtidig tar også han forbehold om at enkelte pasienter kan ha andre kompliserende sykdommer eller høy alder. Naume sier at det tidligere ble anbefalt å gi denne typen behandling først og fremst mot lokalavanserte svulster: Det vil si svulster med en diameter på over fem centimeter, eller svulster har vokst inn i omkringliggende vev.

– Det har skjedd et gradvis skifte de siste årene. I 2018/2019 endret vi handlingsprogrammet som følge av endrede anbefalinger internasjonalt, og «åpnet opp» for å gi slik behandling også mot mindre svulster ned til to centimeter i diameter. I mai 2020 ble ordlyden i handlingsprogrammet forsterket ved å anføre at neoadjuvant behandling «bør vurderes». Samtidig ble pasientgruppen som var aktuell for slik behandling, utvidet til også å inkludere svulster på mindre enn to centimeter, dersom pasienten har spredning til armhulen, sier Naume.

Ikke en entydig «skal»-anbefaling

Forskjellene må sees i sammenheng med styrken i anbefalingen om bruk av neoadjuvant behandling i denne perioden, ifølge Naume.

– Jeg vil nok tro at variasjonene mellom sykehusene kan henge sammen med at vi ikke har gått ut med en entydig «skal»-anbefaling, sier professoren.

Han mener vi trenger å se på resultatene også for 2022 og 2023 for ytterligere kunnskap om dette. På spørsmål om hvorfor det ikke ble gitt en mer entydig anbefaling tidligere, sier han at en av grunnene er at det var behov for å bygge opp kapasitet og høy kompetanse. Neoadjuvant behandling er mer ressurskrevende:

Legene må kunne følge opp pasientene tett under behandlingen og overvåke effekten på svulsten.

– Valg av behandling avhenger også av hva slags medikamenter som er innført i den offentlige helsetjenesten. En beslutning om innføring av en antistoffbehandling som ble fattet høsten 2020, kan ha påvirket legene til å gi neoadjuvant behandling til flere. Økt kunnskap om neoadjuvant behandling gjør legene sikrere, sier Naume.

Bygger opp kapasitet og kompetanse

Fagrådsleder for Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft, Helle Kristine Skjerven, sier at pasienter som samsvarer med hva det er gitt anbefaling om i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft, blir prioritert. Hun legger til at det ikke er gått ut en entydig «skal»-anbefaling, blant annet handler om at det skal være anledning til å bygge opp kapasitet og kompetanse.

– Erfarer du at det er like stort fokus på å fange opp de med små tumors med lymfeknutespredning, eller er det mer fokus og oppmerksomhet på de med tumor for eksempel mer enn to centimeter?

– De brystdiagnostiske sentrene i Norge har fokus på å gjøre en så presis utredning som mulig ved diagnostikk av brystkreft. Etter hva jeg er kjent med, gjøres ultralyd av armhulen for å se etter spredning til lymfeknuter hos alle pasienter som har påvist brystkreft i Norge, svarer Skjerven.

Hun legger til at denne undersøkelsen ikke har så høy sensitivitet, og at det derfor hender at en påviser spredning til lymfeknuter uavhengig av undersøkelsen og at stadiet oppgraderes etter operativ behandling.

Bør være robuste tverrfaglige team ved alle sykehus

– Hvordan kan hvert enkelt sykehus sikre at de rette pasientene fanges opp og får tilbud om neoadjuvant behandling?

– Ved alle sykehus bør det være etablert robuste tverrfaglige team, der det ved diagnosetidspunktet diskuteres en videre behandlingsstrategi, inkludert vurdering av eventuell neoadjuvant behandling, svarer Skjerven.

Best i Nederland

I Sverige er tallet omtrent det samme som i Norge: 60 prosent av TNBC-pasientene i stadium 2 og 3 fikk i 2021 neodjuvant behandling⁷. Det finnes ikke så gode registerdata fra andre land, men MSD har nylig utført en markedsundersøkelse i noen europeiske land. Markedsundersøkelsen bygger på at legene hentet frem pasientjournaler og så på hva pasientene hadde fått. Nederland topper statistikken med 98 prosent, etterfulgt av Østerrike (86 prosent) og Frankrike (84 prosent). Også Tyskland (75 prosent) og UK (68 prosent) ligger høyere enn Norge. Etter Norge og Sverige, ligger Italia (54 prosent) – og nederst blant landene i markedsundersøkelsen, ligger Belgia (52 prosent)⁸.

NO-OBR-00041 08/23

MERK: Intervjuene ble gjort - og artikkelen ble laget FØR den nye årsrapporten fra Brystkreftregisteret 2022 ble offentliggjort. Østfold fylke kommer noe bedre ut i 2022 sammenliknet med i 2021, men befinner seg fortsatt i det nedre sjiktet.

Referanseliste:

1. Årsrapport Nasjonalt Kvalitetsregister for brystkreft 2021, tilleggsgraf på forespørsel fra Registeret

2. Årsrapport Nasjonalt Kvalitetsregister for brystkreft 2020

3. Howlader N, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2018;27(6):619-626

4. Nasjonalt handlingsprogram for pasienter med brystkreft, Jan 2023

5. Keytruda SPC, August 2023, 4.1, 5.1 6. https://nyemetoder.no/metoder/pembrolizumab-keytruda-indikasjon-xxi

7. The National Quality Registry (Swedish), Interactive Report, (https://statistik.incanet.se/brostcancer/)

8. IQVIA Market Research Report, TNBC Therapy Tracker, January 2023