Godkjenning av kreftlegemiddel ble tre år forsinket

– Allerede i 2019 var det åpenbart at en stor andel av lymfekreftpasientene som deltok i studiene var blitt helbredet av CAR-T behandlingen, men tvilen fikk for stor plass i Legemiddelverkets metodevurdering. Det sier overlege Alexander Fosså på Radiumhospitalet.

Publisert Sist oppdatert

Han var en av tre medisinske fageksperter som Legemiddelverket brukte i metodevurderingen av den avanserte og kostbare celleterapien for behandling av sjeldne blodkreftsykdommen diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL). De to andre medisinske fagekspertene var overlegene Unn-Merete Fagerli på St.Olavs hospital og Bjørn Østenstad på Oslo universitetssykehus.

I et oppsiktsvekkende notat som er publisert på nyemetoder.no, er de tre toneangivende legene kritiske til at Legemiddelverket valgte å ikke lytte til deres faglige råd under metodevurderingen. Det skulle derfor gå tre år før Beslutningsforum i oktober i år innførte CAR-T legemidlet Yescarta til pasienter med den sjeldne blodkreftsykdommen. Da hadde legemidlet allerede vært i bruk i Finland og Sverige i to år. Beslutningsforum hadde avvist å innføre behandlingen to ganger tidligere – i september 2019 og i april 2021.

Et sted mellom 10 og 20 lymfekreftpasienter er aktuelle for behandling med Yescarta hver år i Norge.

Potensiale til å kurere

I notatet skriver de tre fagekspertene at de under metodevurderingen som ble utført i 2019 - to år etter at 111 pasienter hadde fått Yescarta i Zuma 1-studien - var trygge på at de kliniske dataene viste at behandlingen hadde potensiale til å kurere en stor andel av pasientene i det som kalles sene behandlingslinjer. Det betyr at pasientene som deltok i studien hadde fått flere andre behandlinger, men at kreften likevel var kommet tilbake.

T-celler høstet fra kreftpasienter blir genetisk endret for å bekjempe kreft ved et Gilead-laboratorium.
T-celler høstet fra kreftpasienter blir genetisk endret for å bekjempe kreft ved et Gilead-laboratorium.

Slik standardbehandling omfatter kjemoterapi, ofte i kombinasjon med antistoffet rituksimab. Stråleterapi kan være aktuelt, og pasienter kan også være kandidater for autolog stamcelletransplantasjon som er transplantasjon av bloddannende stamceller fra beinmarg.

Slik godkjennes et legemiddel

I en metodevurdering vurderer Legemiddelverket om kostnadene av et legemiddel står i rimelig forhold til nytten og sykdommens alvorlighet. Dette dokumentet, er det mest sentrale grunnlaget til Beslutningsforum, som til syvende og sist avgjør om legemidlet skal tas i bruk i spesialisthelsetjenesten. Beslutningsforum består av de fire administrerende direktørene for de norske helseregionene.

– I sene behandlingsliner er det ytterst få av pasientene som blir kurert med kjemoterapi, og CAR-T er den siste behandlingen vi kan tilby pasientene. Behandling med Yescarta kan kurere om lag 40 prosent av pasientene i sene behandlingslinjer. De oppdaterte kliniske dataene som nå er publisert, viser at pasientene som ikke lenger hadde tegn til kreft to år etter behandlingen, nesten uten unntak også var kreftfrie etter fem år. Man kan si at disse pasientene etter to år nådde et platå som er ensbetydende med helbredelse, sier Fosså.

– Som fageksperter blir vi brukt til å belyse og gi premisser til modellene som biostatistikerne i Legemiddelverket bruker. Dessverre synes vi at metodene deres bommer litt på målet – de er rett og slett for overpresise og lykkes ikke i å beskrive en virkelig verden som er veldig usikker, sier Fosså.

Figuren viser overlevelsen år for år for pasienter som fikk behandling med Yescarta
Figuren viser overlevelsen år for år for pasienter som fikk behandling med Yescarta

Han mener at ekspertenes synspunkter ikke i tilstrekkelig grad ble hensyntatt i metodevurderingene.

– Legemiddelverket var for skeptiske til de oppsiktsvekkende behandlingsresultatene. Dermed tok det flere år å få innført en behandling som vi allerede i 2019 mente kunne ha en kurativ effekt for en del av pasientene. Effektdataene framstod for oss fageksperter allerede i 2019 som så gode og lovende at Beslutningsforum burde ha godkjent behandlingen allerede for tre år siden, sier Fosså.

– La tvilen komme behandlingen til gode

– Hvorfor går dere ut og forteller dette nå?

– Det kommer garantert flere slike betydelige medisinske fremskritt som Yescarta i tiden fremover. Vi håper at Legemiddelverket og Nye metoder kan ta lærdom av denne prosessen.

Dette er CAR-T

CAR-T går ut på å hente ut immunceller -T celler - fra pasientens eget blod. Så brukes genteknologi til å endre disse cellene. Det skjer ved at et nytt gen blir satt inn i T-cellene slik at T-cellene blir i stand til å gjenkjenne og drepe kreftcellene. Til slutt sprøytes millioner av slike immunceller tilbake i kroppen til pasienten som da angriper kreftcellene. CAR står for Chimeric Antigen Receptors. Reseptorene opptrer som ‘følere’ som kan gjenkjenne bestemte molekyler på kreftcellene. I laboratoriet utstyres immunceller med gener som koder for kunstige immunreseptorer – CARs – som gjør at de målstyres mot kreftcellene og dreper dem.

– Som ved andre vurderinger ga vi fageksperter våre råd skriftlig og muntlig i møter med Legemiddelverkets saksbehandlere, men våre råd har aldri før nå blitt lagt ved i saksdokumentene. Vi følte at tiden var moden for dette nå. Da vi ba om dette ble gjort, møtte vi ingen motforestillinger fra Nye metoder, sier Fosså.

Han forteller at en lærdom som kan trekkes er at når det råder usikkerhet om svært lovende effekter, bør Beslutningsforum la “tvilen komme behandlingen til gode”. – Å finne løsninger for midlertidige eller betingede godkjenninger er et åpenbart svar som gir mulighet til å trekke tilbake godkjenningen dersom data fra sanntidsbruk i Norge etter noen år skulle vise at behandlingsffekten ikke er så god som man initielt trodde, sier Fosså.

Bruker høy pris som syndebukk

CAR-T er ikke bare en effektiv, men også en svært kostbar behandling. Listeprisen (maksimal AUP) på Yescarta er rett i underkant av fire millioner kroner for en engangsbehandling (3 984 723 kr.), som ifølge Legemiddelverket ville gitt en merkostnad på 1,04 millioner kroner per vunnet kvalitetsjusterte leveår. Produsenten Gillead har gitt en rabatt, men denne er hemmelig.

Fosså mener det er viktig at Nye metoder ikke bruker usikkerhet rundt effektdata som en “syndebukk” når de i realiteten mener at prisen er for høy.

Slik begrunnet Beslutningsforum avslagene

Metodevurderingen av Yescarta startet 28. juni 2018 og ble ferdigstilt året etter, den 18. juni 2019. Legemidlet fikk avslag to ganger i Beslutningsforum. Første avslag kom 23. september 2019. Begrunnelsen som ble gitt var at “Det er betydelig usikkerhet knyttet til langtidseffekten av behandlingen. Prisen er for høy i forhold til den dokumenterte effekt.” Neste avslag kom 26. april 2021. Begrunnelsen var den samme: “Det er fortsatt betydelig usikkerhet om langtidseffekten av behandlingen, prisen er for høy og modell for prisavtale er ikke akseptabel.”

– Dersom det er skepsis til de kliniske resultatene, må dét komme tydelig frem i metodevurderingene. Når skepsisen først og fremst knytter seg til en høy legemiddelpris, må det flagges tydelig. Det er en ærlig sak. Det er viktig at det åpent kommuniseres at det blir for dyrt for helsevesenet, og ikke kamuflerer dette bak en kompleks matematisk beregning knyttet til usikkerheten om legemidlets effekt, sier Fosså. Han mener det er en gjennomgående svakhet i vurderingene til Nye metoder at man ikke evner å se annerledes på sjeldne kreftsykdommer.

Forstår utålmodigheten

Bjørn Egil Vikse er fagdirektør i Helse Vest og den mest sentrale medisinske rådgiveren til Beslutningsforum. Han har forståelse for utålmodigheten til klinikerne.

– Vi erkjenner og forstår at klinikerne har vært utålmodige i denne saken. Men vi må vurdere prisen opp mot nytteverdi. Nå har vi sagt ja til Yescarta, og jeg håper klinikerne er fornøyde med beslutningen denne gangen, sier Vikse.

Lederen i Beslutningsforum, Inger Cathrine Bryne, ønsker ikke å kommentere om metodevurderingene i for liten grad har tatt hensyn til de medisinske ekspertenes synspunkter.

Inger Cathrine Bryne er administrerende direktør i Helse Vest og leder for Beslutningsforum. Bjørn Egil Vikse er ny fagdirektør i Helse Vest og Beslutningsforums fremste fagrådgiver
Inger Cathrine Bryne er administrerende direktør i Helse Vest og leder for Beslutningsforum. Bjørn Egil Vikse er ny fagdirektør i Helse Vest og Beslutningsforums fremste fagrådgiver

– Det er ikke riktig av meg å kommentere metodevurderinger som er gjort helt tilbake i 2019. Men generelt vil jeg si at vi tar innspillene fra de kliniske ekspertene i metodevurderingene på største alvor, og vi jobber med forbedringsarbeidet på flere av Beslutningsforums områder, sier Inger Cathrine Bryne.

– Hva er din kommentar til at flere små pasientgrupper faller utenfor når metodevurderingene ikke tilpasses sjeldenhet?

– Fosså kan nok ha rett i at dette er et problem i noen saker, men generelt mener jeg at vi tar hensyn til sjeldenhet. Hadde vi ikke gjort det, ville vi ikke sagt ja til legemidler for sjeldne sykdommer, for vi godkjenner legemidler for pasientgrupper som er under ti pasienter årlig, sier Bryne.

Hun forteller at Nye metoder har opparbeidet seg en betydelig kunnskap om CAR-T celleterapi og at det i sommer ble inngått et avtaleverk for legemidler til gen- og celleterapier.

– Vi vet at det kommer en rekke gen- og celleterapier i framtiden. Da er det viktig at vi sørger for at prosessene kan gå raskest mulig. Målet med avtaleverket er å bidra til at pasienter får raskere tilgang til behandling, sier Bryne.

Powered by Labrador CMS