Innen behandling av myelomatose ligger CAR-T først i løypa, men bispesifikke antistoffer er hakk i hæl

På American Society of Hematology (ASH) presenterte både Bristol Myers Squibb og Janssen nye lovende data på sine CAR-T celleterapier, henholdsvis ide-cel og cilta-cel. Førstnevnte vil ventelig om kort tid få markedsføringstillatelse i Norge og Europa.

Men en slik godkjenning betyr lite for pasientene dersom Beslutningsforum ikke også fatter et vedtak om å innføre behandlingen. For at et legemiddel skal innføres i spesialisthelsetjenesten må Beslutningsforum fatte et positivt vedtak. Mer om dette senere i denne artikkelen.

Rett bak CAR-T kommer en rekke rivaliserende behandlinger som tilhører en gruppe legemidler som heter bispesifikke antistoffer som også går under navnet BiTE - (Bispecific T-cell Engager). Flere av de retter seg mot det samme cellulære målet som celleterapiene - nemlig et protein kjent som BCMA (B-celle-modningsantigen).

I BiTE-teknologien gis pasientene et antistoff som binder sammen T-cellene med kreftcellene slik at T-cellene aktiveres direkte mot kreftcellene. BiTE-molekyler består nemlig av to deler, den ene delen kan binde seg til kreftceller og den andre delen kan binde seg til T-celler i immunforsvaret, slik at kreftcellen og T-cellen kobles tett sammen.

Det gjør at man ikke trenger å høste T-celler fra pasientene først og så genmodifisere disse og deretter sette dem tilbake slik det gjøres med CAR-T celleterapi. På Oslo Myelomatosesenter, som ledes av overlege Fredrik Schjesvold, foregår det nå forsøk både med CAR-T celleterapi og BiTE. Han mener at bispesifikke antistoffer kan være et alternativ til CAR-T, ikke minst fordi de er lett tilgjengelige i klinikk.

Det er en svært arbeidskrevende prosess å produsere CAR-T celleterapier. Immunceller må høstes fra hver pasient for deretter å bli genteknologisk endret i et laboratorium som det bare finnes et håndfull av i verden. I de spesialiserte laboratoriene blir et nytt gen satt inn i T-cellene slik at de blir i stand til å gjenkjenne og drepe kreftcellene. Til slutt sprøytes millioner av slike immunceller tilbake i kroppen til pasienten som så angriper kreftcellen.

Fredrik Schjesvold forteller det kan ta opp til tre måneder fra man starter å høste pasientens blod til selve behandlingen starter.

En rekke eksperimentelle BiTE-legemidler ble presentert på ASH. Alle legemiddelselskaper som jobber med å utvikle behandlinger innen myelomatose satser på BiTE-teknologien. Utvikling og testing av BiTE-legemidler er kommet lengst innen lymfom-sykdommene, men dette nye behandlingsprinsippet begynner nå også å gi lovende data innen myelomatose. Det avspeilet seg i det vitenskapelige programmet på ASH 2020, der resultater fra en rekke studier stod på programmet fra Regeneron, Amgen, AstraZeneca og Johnson & Johnson.

Det er presentert studier med rekke antistoffbaserte legemidler som angriper BCMA (B-celle-modningsantigen).

Det er også lagt frem studier på BiTE- behandlinger som angriper nye målproteiner på myelomatosecellene. BiTE-studiene har til nå i hovedsak vært rettet mot det samme antigenet BCMA - som også CAR-T celleterapi angriper.

- Å finne nye målceller er viktig, for dersom man bruker det samme målproteinet på alle behandlingene vil det nedreguleres, og behandlingene mister effekten forteller Schjesvold.

Resultatene til dags dato er for det meste basert på tidligfasestudier, og mye gjenstår å bevise om hvor effektive terapiene til slutt kan være.

Schjesvold forteller om to BiTE studier der man har analysert bruken av subkutan injeksjon i stedet for infusjon. Dette er viktig fordi subkutan injeksjon gir mindre infusjonsreaksjoner som feber og nettopp dét er viktig å unngå for svært syke pasienter.

Subkutan injeksjon er også mer praktisk siden BITE i dag må gis som ukentlig behandling på sykehus. Det kan være upraktisk og krevende - ikke minst for de som bor langt fra et sykehus. På sikt tror Schjesvold at pasienten kan utføre en subkutan injeksjon på seg selv.

Her kan du se Fredrik Schjesvold forteller om dette:

Responsratene på ide-cel og cilta-cel er svært høye, noe også studiene som ble presentert på ASH bekreftet. I CARTITUDE-1 studien fikk pasientene én infusjon av cilta-cel. 97 prosent av pasientene oppnådde respons av behandlingen, og 67 prosent oppnådde komplett respons (CR) hvilket betyr at de ikke hadde noe tegn til kreftceller i benmargen. Etter ett år var 89 prosent av pasientene i studien fortsatt i live, og for 77 prosent av pasientene hadde ikke sykdommen forverret seg, et mål på responsens varighet kjent som progresjonsfri overlevelse (PSF). Studien inkluderte 97 pasienter med avansert myelomatose. Deltakerne var veldig syke, og kreften hadde utviklet seg etter at de tidligere var behandlet med en median på seks ulike behandlinger.

I studien som ligger til grunn for søknaden om godkjenning i USA, Europa og Norge oppnådde ide-cel en responsrate på 82 prosent og en komplett respons på 39 prosent. Median progresjonsfri overlevelse var 12,1 måneder.

Men som vi skrev innledningsvis. En slik godkjenning er lite verdt for norske pasienter og leger dersom Beslutningsforum ikke fatter et vedtak om å innføre legemidlet. For at et legemiddel skal innføres i spesialisthelsetjenesten må Beslutningsforum fatte et positivt vedtak. Det gjøres på grunnlag av en hurtig eller fullstendig metodevurdering. I tillegg kommer også vurderinger knyttet til pris etter notat fra Sykehusinnkjøp. Metodevurdering og prisnotat inngår som et grunnlag for en samlet vurdering, hvor også skjønnsmessige vurderinger skal inngå. Skjønnsmessige vurderinger er først og fremst knyttet til vurderinger av kvalitet og usikkerhet i dokumentasjonen, og til budsjettkonsekvenser. Nå har Statens legemiddelverk startet arbeidet med en hurtig metodevurdering, slik at prosessen er i gang.