Beslutningsforum sier ja til immunterapi som førstelinjebehandling av hode- og halskreft og lungekreft

Jeg er glad for at vi i dag kunne si ja til å innføre fem legemidler, sier Cathrine Lofthus til HealthTalk. Hun er leder av Beslutningsforum og administrerende direktør i Helse Sør-Øst. HealthTalk intervjuet Lofthus og Jan Frich, som er viseadministrerende direktør i Helse Sør-Øst. Han har også ansvar for fag og forskning og er en sentral rådgiver til Beslutningsforum.

Beslutningsforum hadde i dag også fire andre legemidler oppe til vurdering. Tre ble innført og et legemiddel ble avvist. Du kan se hva beslutningen ble på disse legemidlene i slutten av denne artikkelen.

Men i dag var det størst interesse knyttet til vedtaket om de to indikasjonene til immunterapien Keytruda.

-Med sitt vedtak om å innføre pembrolizumab som førstelinjebehandling i kombinasjon med kjemoterapi av plateepitel ikke-småcellet lungekreft uavhengig av PD-L1-uttrykk har nå den siste pasientgruppen fått tilbud om immunterapi som førstelinjebehandling, sier onkolog Odd Terje Brustugun som leder i Norsk lungekreftgruppe til Healthtalk.

Både leger og pasienter innen det norske hode-halskreft miljøet var svært spente på om Beslutningsforum ville si ja til å innføre immunterapi som førstelinjebehandling. Vi bringer om kort tid et lengre intervju med overlege Åse Bratland som er leder for Seksjon for hode- halskreft ved Oslo Universitetssykehus.

I norsk klinisk praksis er EXTREME regimet (platinumholdig kjemoterapi, 5-fluorouracil og cetuksimab) i dag førstevalget i behandlingen av metastatisk eller inoperabelt tilbakevendende plateepitelkarsinom i hode og hals (m/r HNSCC). I praksis kan imidlertid ikke denne behandlingen gis til flesteparten av pasientene med m/r HNSCC, ettersom relativt mange av dem har for dårlig allmenntilstand til å kunne tåle det. Med dagens beslutning vil disse nå få tilbud om immunterapi. Legemiddelverket har beregnet at pasientgruppen som behandles med EXTREME har et absolutt prognosetap (APT) på mellom 13 og 18 kvalitetsjusterte leveår - QALY

Om lag 160 pasienter er aktuelle for behandling med Keytruda- hvert år, enten som monoterapi eller som kombinasjonsterapi.

I sin metodevurdering skriver Legemiddelverket at “Behandling med pembrolizumab monoterapi er forbundet med betydelig mindre bivirkninger enn både pembrolizumab kombinasjonsterapi og EXTREME regimet. Dersom pembrolizumab innføres, vil man grunnet kjemoterapiens noe raskere innsettende terapeutiske effekt (relativt til immunterapi) ønske å gi kombinasjonsbehandlingen primært til relativt unge pasienter med god allmenntilstand, lav CPS1 skår, hurtigvoksende sykdom og stort eller truende tumorvolum. Dersom man ikke tror at kjemoterapien vil ha noen mereffekt relativt til immunterapi alene, bl.a. hos pasienter med høy CPS skår og/eller lavvolum tumorbyrde, vil man ønske å gi monoterapi og ikke risikere å utsette pasienten for bivirkninger knyttet til kjemoterapien. Man vil også ønske å gi monoterapi til pasienter som man antar at ikke vil tåle kjemoterapi.”

Beslutningsforums godkjenning baserer seg på Keynote 048 studien der det er vist signifikant forlenget overlevelse både for Keytruda i monoterapi og i kombinasjonsterapi sammenlignet med EXTREME. Median totaloverlevelse (OS) for pembrolizumab monoterapi og –kombinasjonsterapi var henholdsvis 12,3 og 13,6 måneder, mens median OS i EXTREME armen var om lag 10,3 måneder.

Merkostnaden ved å bruke Keytruda sammenlignet med EXTREME i den aktuelle populasjonen er beregnet til 620 000 NOK per vunnet kvalitetsjusterte leveår (QALY) for pembrolizumab i monoterapi og 700 000 NOK per vunnet kvalitetsjusterte leveår (QALY) for pembrolizumab i kombinasjonsterapi.

Legemiddelverket antar at budsjettvirkningen for sykehusene for å behandle aktuelle pasienter med Keytruda i mono- og kombinasjonsterapi vil ha en total årlig budsjettkonsekvens på om lag 120 millioner i det femte budsjettåret basert på maks AUP priser. De fremforhandlede LIS-prisene er ikke offentlige men er lavere enn Maks AUP slik at kostnaden per QUALY og dermed budsjettkonsekvensen er lavere enn estimater overfor når LIS AUP legges til grunn.

Keytruda har allerede fire indikasjoner innen behandling av ikke småcellet lungekreft og fikk i dag den femte: Førstelinjebehandling sammen med kjemoterapi av plateepitel ikke-småcellet lungekreft de uavhengig av PD-L1-uttrykk.

For pasienter med PD-L1-uttrykk over 50%, er Keytruda allerede innført i spesialisthelsetjenesten. Metoden som ble vedtatt i dag dreier seg derfor kun subpopulasjonen av pasienter med PD-L1-uttrykk som er lavere 50%.

PD L1 er et protein som finnes på svulstcellene og har betydning for immunsystemets respons mot kreftceller. Ved kreftsykdom fungerer ikke alltid denne responsen. Immunterapi brukes til å stimulere pasientens immunsystem, for på den måten å bekjempe kreften.

Egentlig er det svulster med høyt PD L1-uttrykk som normalt responderer best på immunterapi, men KeyNote 407 studien - som Beslutningsforums vedtak bygger på - viser at også de nærmest uten PD-L1 har effekt av behandlingen. Studien er publisert i The New England Journal of Medicine i 2018 og vakte stor interesse da den ble presentert på ASCO samme år. Studien viste at etter en median oppfølgingstid på 7,8 måneder, var median totaloverlevelse (OS) på 15,9 og 11,3 måneder for hhv. intervensjons- og komparatorarmen.

Dagens standardbehandling for denne pasientgruppen (plateepitelkarsinom, PD-L1 < 50%), anbefaler de nasjonale retningslinjene platinum-dublett, fortrinnsvis karboplatin i kombinasjon med vinorelbin, som førstelinjebehandling.

Kreftregisteret estimerer at om 10 år vil det være om lag 3700 nye lungekrefttilfeller årlig, en økning fra 3353 tilfeller i 2018. Plateepitelkarsinom, som er relevant for denne vurderingen, utgjør om lag 21 % av alle nye lungekrefttilfeller. Legemiddelverket har estimert at om lag 233-251 nye pasienter med PD-L1-uttrykk < 50% er aktuelle for behandling med pembrolizumab i kombinasjon med karboplatin og enten paklitaksel eller nab-paklitaksel hvert år.

Legemiddelverket har beregnet at metastatisk plateepitel NSCLC for denne populasjonen behandlet med dagens standardbehandling - kjemoterapi (karboplatin og vinorelbin) - har et absolutt prognosetap (APT) på ca. 11-15 kvalitetsjusterte leveår (QALYs).

Legemiddelverket har vurdert kostnadene med å innføre behandlingen til 1,2 millioner kroner per vunnet kvalitetsjusterte leveår (QALY) med dagens legemiddelpriser (maks AUP, uten mva) uten rabatt fra produsenten. Dette vil få en budsjettkonsekvens på om lag 204 millioner NOK inkl. mva. i det femte budsjettåret med maks AUP priser.

Beslutningsforum sa også ja til Jyseleca (filgotinib). til behandling av moderat til alvorlig RA.

Om lag 5000-10 000 pasienter er aktuelle for behandling med Jyseleca hvert år i Norge.

Filgotinib er et nytt virkestoff som virker ved å hemme janus-kinase (JAK). Filgotinib er en ny Janus Kinase (JAK)-hemmer selektiv for JAK1 som virker ved å hindre aktivering av intracellulære signalveier involvert i inflammasjon ved RA. Filgotinib administreres peroralt. Filgotinib er en selektiv Janus-kinase (JAK) 1-hemmer som blokkerer JAK-signal transduce, activator of transcription (STAT) pathway og inflammatoriske responser.

Legeforeningen har utarbeidet Nasjonal prosedyre for diagnostikk, behandling og oppfølging av revmatoid artritt i Norge. Behandlingsmålet er vedvarende remisjon eller lav sykdomsaktivitet dersom det ikke er realistisk å oppnå remisjon.

Behandling av moderat til alvorlig RA inkluderer behandling med symptomlindrende og sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs). DMARDs består av tre grupper:

• konvensjonelle syntetiske (csDMARDs)
• biologiske (bDMARD) og
• målrettede syntetiske (tsDMARD).

Filgotinib er en målrettet syntetisk DMARD.

I norsk klinisk praksis er konvensjonelle syntetiske DMARDs førstevalg der Metotreksat er førstevalg. Dersom konvensjonelle syntetiske DMARDs i monoterapi eller i kombinasjon, ikke gir ønsket effekt, prøves biologiske eller målrettede syntetiske DMARDs.

Eksempler på bDMARDs er ulike TNF-α-hemmere, interleukin-hemmere, T-celle kostimulasjonshemmer eller monoklonalt antistoff. Eksempler på tsDMARDS er JAK-hemmere f.eks. baricitinib, tofacitinib og upadacitinib som er tilgjengelige på det norske markedet.

Biologiske og målrettede syntetiske DMARDs vurderes ut ifra effekt og bivirkningsprofil som faglig likeverdige. På bakgrunn av dette er det i Norge anbud på disse legemidlene, det såkalte LIS-TNF/BIO-anbudet, hvor det billigste legemiddelet i dette anbudet anbefales som førstevalg hos nye pasienter.

Jyseleca er indisert til voksne pasienter med moderat til alvorlig aktiv RA som har reagert utilstrekkelig på, eller som er intolerante for en eller flere sykdomsmodifiserende anti-revmatiske legemidler (DMARDs). Dette er samme bruksområde som for bDMARDs og tsDMARDs som er på markedet i dag og inngår i gjeldende TNF/BIO-anbud.

I metodevurderingen skriver Legemiddelverket at effekten av filgotinib hos pasienter med moderat til alvorlig revmatoid artritt er dokumentert gjennom 3 fase III-studier, hvor filgotinib ble sammenlignet mot placebo, metotreksat (og/eller konvensjonell DMARD) og adalimumab (biologisk DMARD). Filgotinib viste bedre effekt enn placebo og metotreksat, og ikke dårligere effekt (non-inferiority) sammenlignet med adalimumab.

I 2017 ble to JAK-hemmere, Olumiant (baricitinib ) fra Eli Lilly og og Xeljanz (tofacitinib) fra Pfizer, godkjent for bruk ved moderat til alvorlig aktiv RA. Legemiddelverket konkluderte i sine metodevurderinger at det var tilstrekkelig dokumentert at JAK-hemmerene trolig hadde tilsvarende effekt og bivirkningsprofil som biologiske legemidler ved RA (komparator var adalimumab), og at disse kunne gå inn å konkurrere i LIS-anbudet. 294 RA-pasienter ble behandlet med et tsDMARD i 2018, hvorav 131 (45 %) brukte Xeljanz og 163 (55 %) brukte Olumiant.

I 2019 fikk en tredje JAK-hemmer - Rinvoq (upadacitinib) markedsføringstillatelse i Norge for samme bruksområde som Jyseleca og ble innført av Beslutningsforum 31. august i år.

Beslutningsforum hadde i dag også fire andre legemidler oppe til vurdering. Dette var vedtakene. Følgende legemidler ble innført:

Filgotinib (Jyseleca) som monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat (MTX), til behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som har respondert utilstrekkelig på, eller som er intolerant overfor, ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD-er)

Natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) til behandling av hyperkalemi hos voksne med hjertesvikt.

Buprenorfin / nalokson (Suboxone sublingvalfilm) til behandling av opioidavhengighet.

Det eneste legemidlet som ikke ble innført var Brolucizumab (Beovu) til behandling av voksne med neovaskulær (våt) aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD). Årsaken til avslaget var bivirkningsprofilen og at det finnes gode alternative behandlinger.